人民網南京11月22日電 日前，國家醫療保障局公布定點醫療機構違法違規的典型案例，主要涉及重復收費、超標准收費、分解項目收費、超醫保限定支付范圍結算、串換診療項目和藥品耗材進銷存不符等違法違規行為，包括江蘇省揚州五台山醫院等在內的10家機構被點名曝光。

具體案例如下：

天津市北辰區天津安捷醫院有限公司違規使用醫保基金案

2022年4月，天津市醫療保障局在對醫療機構醫保基金使用專項檢查中發現，天津安捷醫院有限公司涉嫌違規使用醫保基金。執法人員通過天津醫保實時監控系統查詢該院醫保結算信息並對數據進行分析、現場檢查、約談相關人員、查閱資料等方式調查核實，發現該院存在重復收費、串換診療項目、將不屬於醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金511596.55元。依據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范天津市醫療保障行政處罰裁量權實施辦法》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該院退回違規使用的醫保基金﹔2、對該院重復收費和串換診療項目等違規行為處罰款73151.72元，對該院將不屬於醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算的違規行為處罰款267757.50元，上述兩項罰款金額合計340909.22元﹔3、責令該院限期改正其違法違規行為。目前，損失的醫保基金511596.55元已全部追回，罰款340909.22元已全部上繳。

江蘇省揚州五台山醫院違規使用醫保基金案

2021年10月，江蘇省揚州市醫療保障局在開展對三級醫療機構違法違規收費檢查中發現，江蘇省揚州五台山醫院涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該院存在重復收費、超標准收費、分解項目收費、無醫囑收費、串換診療項目、超醫保限定支付范圍結算、藥品耗材進銷存不符等違規行為，涉及違規使用醫保基金2356896.16元。依據《揚州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違規使用的醫保基金﹔2、約談該院相關負責人，責令該院限期整改。目前，損失的醫保基金2356896.16元已全部追回。

安徽省六安市霍山縣醫院違規使用醫保基金案

2021年6月，安徽省六安市霍山縣醫療保障局在定點醫療機構違法違規行為專項治理現場檢查中發現，霍山縣醫院涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該院存在不合理用藥、不合理收費、不合理檢查治療、低標准住院等醫保違規行為，涉及違規費用1530344.06元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《六安市基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2021版）》，當地醫保部門處理結果如下：1、對本次專項治理查實的非單病種違規藥品費用122086.84元予以追回﹔2、對不合理用藥、不合理檢查、不合理收費、低標准住院和違規單病種結算等違規問題涉及費用1408257.22元予以追回，並扣除違規費用1倍違約金﹔3、約談該院有關負責人，責令該院嚴格落實醫保基金規范使用主體責任，對違規問題和現場檢查發現的其他問題舉一反三、進行全面整改。目前，損失的醫保基金1530344.06元已全部追回，違約金1408257.22元已全部上繳。

江西省撫州市黎川縣人民醫院違規使用醫保基金案

2022年6月，江西省撫州市黎川縣醫療保障局對黎川縣人民醫院醫保基金使用情況開展日常核查。執法人員通過抽調該院住院病歷、費用明細及上病房查房、核查化驗收費情況等方式，發現黎川縣人民醫院存在重復收費、串換收費、低價項目高套收費和挂床住院等問題，涉及違規使用醫保基金1100003.29元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違規使用的醫保基金﹔2、對該院處違規金額1倍行政處罰﹔3、責令該院對查出的問題進行全面整改。目前，損失的醫保基金1100003.29元已全部追回，1倍行政罰款1100003.29元已全部上繳。

廣西壯族自治區南寧市馬山縣人民醫院違規使用醫保基金案

2021年10月，廣西壯族自治區南寧市馬山縣醫療保障局在對全縣醫保定點機構開展醫療保障基金全覆蓋現場檢查工作中發現，馬山縣人民醫院涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該院存在多收費、串換項目收費、分解收費、超醫保限定范圍用藥、藥品耗材進銷存不符等問題，涉及違規使用醫保基金1111927.98元。依據《南寧市基本醫療保險定點醫療機構醫療、生育服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違規使用的醫保基金﹔2、責令該院限期整改﹔3、將該院違規行為在馬山縣全縣定點醫療機構范圍內進行通報。目前，損失的醫保基金1111927.98元已全部追回。

海南省海口市婦幼保健院違規使用醫保基金案

2021年5月，海南省海口市醫療保障局在醫保基金使用日常監督中發現，海口市婦幼保健院在2020年6月至2021年4月期間涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該院存在違規收取低值醫療耗材費、虛計費用、過度開展診療項目、重復收費、分解收費等問題，涉及違規金額共計2178461.50元。依據《海南省醫療服務價格》（現行）《海南省基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下： 1、責令該院退回違規使用的醫保基金﹔2、約談該院主要領導，責令該院對相關問題進行整改，並限期報送整改情況。目前，損失的醫保基金2178461.50元已全部追回。

四川省遂寧市射洪市中醫院違規使用醫保基金案

2021年6月，四川省醫療保障局對遂寧市射洪市中醫院醫保基金使用情況開展檢查。經核實，該院存在分解項目收費、重復收費、串換診療項目等違規違約問題，涉及違規使用醫保基金3762110.71元。依據《遂寧市醫療保障局定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違規使用的醫保基金，扣除3倍違約金﹔2、責令該院限期整改。目前，損失的醫保基金3762110.71元已全部追回，3倍違約金11286332.13元已全部上繳。

貴州省黔東南州人民醫院違規使用醫保基金案

2021年12月，貴州省醫療保障局在對黔東南州人民醫院醫保基金使用情況開展檢查時發現，該院存在過度診療、虛記多記收費、串換項目收費、重復收費等違規問題，涉及違規使用醫保基金3408100元。依據《貴州省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《黔東南州定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違規使用的醫保基金，並扣除相應違約金﹔2、約談該院負責人，並責令該院對存在的問題限期整改﹔3、暫停該院兩名醫師醫保服務資格3個月。目前，損失的醫保基金3408100元已全部追回，違約金89400元已全部上繳。

雲南省紅河州元陽縣人民醫院違規使用醫保基金案

2021年7月，雲南省紅河州醫療保障局對元陽縣人民醫院醫保基金使用情況開展檢查時發現，元陽縣人民醫院存在串換診療項目收費、超標准收費、違反診療規范過度診療、過度檢查、無醫囑檢查等違規行為，涉及違規使用醫保基金1049205.59元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違規使用的醫保基金﹔2、對該院處違規金額1倍罰款﹔3、責令該院限期整改。目前，損失的醫保基金1049205.59元已全部退回，1倍罰款1049205.59元已全部到賬。

青海省交通醫院違規使用醫保基金案

2021年4月，青海省審計廳在2020年社保基金審計中發現，青海省交通醫院涉嫌違規使用醫保基金。青海省審計廳將案件線索移交青海省醫療保障局進一步調查。青海省醫保局通過與青海省審計廳溝通協調，核查相關數據資料，組織醫療機構申訴，確認該院在2020年期間存在串換藥品耗材等違規行為，涉及違規使用醫保基金3021738.66元。依據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《青海省醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違規使用的醫保基金﹔2、約談該院相關負責人，責令該院建立健全醫院醫保基金使用內控管理制度並限期整改﹔3、向該院主管部門及行業主管部門通報該院違規情況，向紀檢監察部門報告其違規行為查處情況。目前，損失的醫保基金3021738.66元已全部追回。

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