前幾天，啟東市海復鎮桃洪村村民楊群忠拿到了最新的體檢報告，他的各項指標都接近正常值。“半年前我還查出來三高呢，幸好有我們村的家庭醫生團隊，給我進行了長達半年的健康管理。”

　　楊群忠所在的桃洪村家庭醫生團隊由多學科和專業背景的醫務人員組成。該團隊創新服務模式，中西醫結合，“治、防”雙抓，通過健康宣教、集中授課、上門巡診、定期隨訪等方式，為轄區內慢病患者開展長期有效的健康管理服務。團隊成員用愛心、細心和責任數年如一日服務基層百姓，獲得了轄區居民的高度信任和廣泛贊譽。

　　據統計，2022年該團隊個性化服務包簽約294人，續約率88％，居民滿意度90％，慢病規范管理率81％，控制率80%。在日前江蘇省衛健委發起舉辦的江蘇省“十強”家庭醫生團隊總決賽中，桃洪村家庭醫生團隊獲評江蘇省“十強”家庭醫生團隊。

　　自2017年開展家庭醫生簽約服務以來，海復鎮中心衛生院根據簽約人群的服務需求，不斷更新思路，創新服務模式，選取醫、藥、護、公衛、鄉村醫生、健康管理師、心理咨詢師、社會工作師等多專業共86名醫護人員（佔全院衛技人員70%以上）組建了17支家庭醫生簽約服務團隊，並邀請19名啟東市第二醫療集團上級專家參與團隊工作，共同為轄區近5萬居民提供“貼身”服務。

　　作為百姓健康“最后一公裡”的守門人，17支家庭醫生團隊各顯神通，逐步探索形成了個性化“點單式”家庭醫生簽約服務模式，即簽約居民可根據自身需求，在項目庫中自主選擇服務項目，與相關服務團隊進行“點單式”簽約。

　　據了解，點單式服務制定了高血壓、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、健康管理服務包及中醫藥等個性化管理方案，讓轄區百姓真正實現小病不出村、大病不出市。

　　一紙約定，連接起守望與守護﹔一個診箱，滿載著關懷與溫情。海復鎮家庭醫生團隊充分利用中醫專家加入團隊的契機，發揮中醫藥在“治未病”中的指導作用、治療中的協同作用和康復中的核心作用，打造中醫特色服務，提升慢病管理水平。多形式多渠道宣傳、傳遞中醫“治未病”理念，通過健康宣講團普及慢病知識，樹立百姓健康理念。截至目前，中醫藥科普宣講團足跡遍布海復鎮每個行政村，共提供中醫藥服務500多人次。

　　同時，海復鎮中心衛生院將家庭醫生工作室與慢病精細化管理相結合，一方面將家庭醫生融入老年人體檢，在每一份體檢報告完成的第一時間，由簽約的家庭醫生進行結果解讀、分類分標，為重點對象提供上門復查、報告解讀、用藥指導、健康咨詢等一系列服務，以醫防融合助力慢病精細化管理﹔另一方面，由村醫通過摸底調查，整理出各村慢病長期控制不滿意的患者及系統紅標患者名單，作為慢病精准化管理對象，由工作室坐診醫生一對一制定個性化治療方案。在管慢病患者一人一檔，通過建立微信群、線下走訪和電話隨訪服務，對慢病患者進行長期、連續的治療和健康管理，每月整理數據、檢查成效，從而提高慢病規范管理率及控制率。

　　如今，海復中心衛生院的家庭醫生團隊已成為百姓信賴的醫者、朋友與家人,海復鎮中心衛生院也多次被評為省級家庭醫生簽約服務模式創新試點單位。截至目前，海復中心衛生院轄區已簽約居民40492人，簽約率80.22%﹔重點人群簽約28409人，簽約率90.21%﹔點單式服務包在簽1996人次，續約率85%，各類服務包履約率90%，簽約居民滿意度90%。（孫亞軍 沈冬梅）

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