《人民日報》2024年4月19日19版 版面截圖

江蘇省南京市棲霞區西崗社區衛生服務中心的護士在給患者檢查肺功能。本報記者 尹曉宇攝

原題：江蘇南京——

家庭醫生簽約服務

前不久，家住江蘇省南京市棲霞區西崗社區的63歲慢阻肺患者張學旗，來到西崗社區衛生服務中心慢阻肺門診進行復診。

“最近有沒有喘息？有沒有咳痰？”副主任醫師周霞先詢問病史，又拿出聽診器聽了聽老張的肺部，接著開了一張肺功能檢查單。

老張來到肺功能檢查室。“呼、吸、吹……”隨著護士的口令，儀器的屏幕上畫出一條彎曲的線。報告出來后，周霞告訴老張，目前病情比較平穩，回家后繼續規范用藥，做呼吸操鍛煉肺功能。

“我5年前爬3層樓都喘得厲害，必須吸一次藥才能走到家門口。現在可以一口氣爬到6樓，中間不用歇，也不喘。”老張第一次來就診是2019年，當時接診的醫生正是周霞。通過肺功能檢查，老張被確診為慢阻肺。

“一定要規范治療，按時隨訪，千萬不要自行停藥。”第一次就診，老張就被周霞反復叮囑。周霞還給他建立了慢阻肺的慢病管理檔案。打開檔案，每次隨訪的情況一目了然。除了藥物治療，慢阻肺患者的日常生活習慣也很重要。如今，老張不但戒掉了煙，每天還堅持做呼吸操。

西崗社區衛生服務中心之前沒有專門的呼吸內科醫生，但社區裡居住的老年人多，有不少慢阻肺患者。由於慢阻肺的檢查用藥比較專業，患者隻能到20公裡以外的綜合醫院就診。考慮到周邊群眾的需求，2018年，社區衛生服務中心開設了呼吸內科，並在每周五設立慢阻肺專病門診。

缺少專科醫生怎麼辦？社區衛生服務中心把“引進來”和“送出去”相結合，請醫聯體上級醫院的呼吸內科醫生來坐診，並送自己的醫生去進修。周霞是全科醫生，在籌建呼吸內科前去江蘇省人民醫院和棲霞區醫院進修了一年半，專門對慢阻肺的診療和日常管理進行學習。

現在，西崗社區衛生服務中心不僅有齊全的慢阻肺治療藥物，還配置了肺功能檢測儀，病房還有血氣分析儀、無創呼吸機，能滿足慢阻肺患者住院需求。隨著醫療水平的不斷提升，轄區內的居民也更願意到這裡來看病，作為家庭醫生的周霞簽約的慢阻肺患者就有260多人，通過規范化管理，需要住院治療的人數和頻次都明顯降低。

“我們將關口前移，對來就診和體檢的35歲以上有吸煙史的人群進行肺功能免費篩查。”西崗社區衛生服務中心主任高慧華說，“慢阻肺的早期症狀隱匿，表現出來的可能僅僅是咳嗽，不少患者來就診的時候肺功能已經出現了明顯衰退。”

有了慢阻肺慢病門診的經驗，西崗社區衛生服務中心又開設了房顫慢病門診。目前，中心可提供慢病管理的“篩、防、診、控、治、康”一體化健康管理服務。

記者從南京市衛生健康委了解到，全市建成社區衛生服務中心（衛生院）131家、社區衛生服務站（村衛生室）640家，立足基本公共衛生服務項目，將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛生服務與臨床治療服務整合開展，形成“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷”的一體化健康管理服務模式。

《人民日報》2024年4月19日19版

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