原題：全年結算11.3億次，其中三分之一為刷臉支付

江蘇醫保“智”變，服務更快更准

每天清晨，東台市人民醫院門診部開門前，都會自動刷出一筆“一分錢”的醫保支出。這筆“一分錢”的結算數據實時上傳至江蘇省醫保信息平台運行態勢感知中心。數據跑通后，省級平台RPA巡檢機器人會自動回復“正常”。這就像每天京滬高鐵正式運營前開出第一列“黃皮車”，也叫“掃雷車”，保障全省各大醫療機構信息系統的安全運轉。

記者近日走進江蘇省醫保數據賦能實驗室，沉浸式感受江蘇醫保的“數智大腦”是如何高速運轉的。

AI賦能醫保，場景不斷創新

大屏幕上海量實時數據不斷跳動，如何讓數據順暢奔跑？省醫保局信息管理處負責人打了個形象的比方：清晨這趟一分錢的“掃雷車”，保障了全天乃至全年數據的通暢和安全。醫院開門運營前，必須有這趟“車”打前站。一分錢，就是這張智能網絡24小時不停運轉的起點。

“每天省醫保平台結算達310萬人次，全年累計11.3億次，其中三分之一為刷臉支付。”現場工作人員介紹，該實驗室啟用一年多來，已累計歸集30多年標准化、規范化的醫保歷史數據，實時連接全省近5萬家定點醫藥機構，每天醫保數據量還在持續快速增長。

據介紹，江蘇率先出台《“人工智能+”醫療保障行動方案》，明確提出到2027年建成50個以上智能體，初步形成人工智能重構醫保業務框架體系﹔到2030年，人工智能全面應用於醫保全行業各領域。這意味著，在人工智能的加持下，群眾看病結算將更便捷，基金監管更安全，醫藥價格更透明。

AI賦能醫保，小荷才露尖尖角。各地正不斷創新應用場景，探索機器人服務進醫院，通過“線下機器人”與“線上數智人”協同發力，讓人工智能賦能醫保業務咨詢辦理、醫保政策找人、長護服務機構智能導航等全場景醫療保障服務。

數據“活”起來，服務更“聰明”

淮安市民費大爺想辦理異地就醫備案。他不會操作手機APP，就試著對醫保經辦大廳的具身智能機器人說了句：“我要去上海看病，怎麼辦？”幾秒鐘后，機器人的屏幕顯示“備案成功”。費大爺不可置信地說：“動動嘴就能辦，真方便！”能“聽懂”需求的，是江蘇醫保數字員工“醫小保”，目前已在13個設區市醫保經辦大廳集體“上崗”。

數據不僅要“聚得全”，更要“用得活”。在全省各大醫院，自助服務機已成為高頻使用設備，單日最高刷臉支付超百萬筆。“站一站就挂號，看一看就結算”，這項服務已覆蓋到不少街道衛生服務中心。前不久，射陽縣居民李紅到街道衛生服務中心輸液，忘帶醫保卡，直接刷臉完成支付，她直呼“太方便了”。

建湖縣失能老人王奶奶癱瘓臥床，每次去醫院換鼻飼管都要全家出動。簽約家庭醫生后，醫生上門服務，最近還帶了個“新武器”——移動刷臉終端。據建湖縣醫保局負責人介紹，很多失能、失智老人需要家庭醫生上門問診開藥，但無法刷卡支付，移動刷臉終端便應運而生。移動終端還接入江蘇醫保雲，實現多項醫保經辦服務的“掌上辦”。

如何加快數據價值釋放？江蘇在被國家數據局列為首批“全國可信數據空間創新發展試點”后，布局“一樞紐、多中心、N節點”，讓醫保服務從“人找政策”向“政策找人”轉變。

去年至今，鹽城吳先生因患血友病住院多達32次，幸虧他購買了“江蘇醫惠保1號”，累計獲理賠金額超145萬元。這是該產品上線至今單人最高賠付金額。“一開始我以為理賠程序會十分復雜，但實際操作下來非常順暢。”吳先生說。江蘇醫保部門不斷“用活”大數據，開展全棧式密態隱私計算，打造自主可控的數據空間和運行支撐體系，探索實現醫保部門與商業保險公司同步結算，降低商保公司運行成本，提升理賠效率。

監管有“天眼”，激活產業鏈

記者在現場看到，大屏幕下方一直在滾動提示異常信息“某地某家藥店出現異常銷售或一碼重復銷售”，疑似“回流藥”被平台精准捕捉。在打擊“回流藥”過程中，江蘇推出“藥品追溯碼監管智能體”，通過數據碰撞、圖像識別、關聯分析，智能識別重復結算等異常行為，並結合購藥視頻進行交叉驗証，形成完整証據鏈。

“人工智能+”醫療保障行動方案的落地，將促進醫保基金監管更精准、更安全。江蘇正構建“事前提醒、事中審核、事后監管”的AI全流程閉環。實踐中，還可精准捕捉某家醫院住院率突然升高，無指征住院人數增多，前無醫囑、后無治療、頻繁門診開藥等異常現象，平台會通過AI識別自動報警。

江蘇還開發了專門的“監管智能體”，構建覆蓋45個場景的醫保反欺詐大模型，覆蓋全省近2萬家醫療機構，已累計實現事前預警400多萬次。僅2025年，就追回違規醫保基金3億多元。

“AI時代，服務可以不知疲倦，監管必須不近人情，時刻守護全省參保群眾的健康基金。”省醫保局信息部門負責人表示，大數據價值的開發，才剛剛起步。目前，全省公立醫療機構藥品、醫用耗材均通過省醫保信息平台開展陽光採購。藥品耗材流通、銷售、療效等數據，正在助力藥企研判市場需求、把控產品臨床應用效果，促進醫藥產業發展。

數據顯示，江蘇生物醫藥產業產值規模已近5000億元，穩居全國首位，海量醫保數據要素價值和應用空間十分廣闊。未來，江蘇醫保部門還將以數據為底座，在全省醫保系統開發超過50個智能體，對醫保數據平台進行重構重塑，實現極簡化服務和管理，推動實現醫保領域“一次辦、一屏看、一朵雲、一單算、一碼付”。（唐悅）

來源：新華日報