家庭醫生簽約服務，何以提升感受度（人民眼·健康中國）

——來自江蘇南京、青海西寧、湖南湘潭等地的調研

本報記者 孫 超 尹曉宇 江 萌 《人民日報》（2026年8月28日第13版）

引 子

“家庭醫生盡心診斷，后來還通過轉診通道，幫我約好市裡大醫院的專家，真是省心。”在湖南省湘潭市岳塘區岳塘街道社區衛生服務中心，居民歐陽英笑著談起前不久的就診經歷。

在我國，家庭醫生簽約服務自2016年全面推行。同年印發的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》明確，現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生，以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。

8月28日，《人民日報》第13版版面。

作為居民健康的“守門人”，家庭醫生不僅提供基本醫療服務，還承擔著健康管理、轉診協調、用藥指導等全周期服務職責。截至2025年，我國家庭醫生總數達139.1萬人。但在部分地區，也不同程度地存在點多面廣簽約難、力量不足履約難、水平欠缺信任難等問題。

2025年7月，國家衛生健康委辦公廳、國家發展改革委辦公廳等印發《提升家庭醫生簽約服務感受度若干措施》，要求“各地要立足實際，利用多方資源，提升簽約服務感受度”。今年7月印發的《國民健康“十五五”規劃》提出，“推進家庭醫生簽約服務高質量發展，提高服務覆蓋率和感受度。”

一紙簽約協議，如何變成群眾可感可及的守護？記者在江蘇南京、青海西寧、湖南湘潭等地調研。

群眾：從“簽而有約”到“約而有效”

“當時疼得動不了，這才試著給家庭醫生打電話。”回想起今年3月的摔傷經歷，青海西寧市城北區大堡子鎮61歲居民李全花記憶猶新。電話撥出后不到半小時，醫護人員便趕到她家中，及時做了處理。

去年，李全花與大堡子鎮中心衛生院簽下家庭醫生服務協議——由衛生院全科醫生、護士、公共衛生人員等組成的團隊，為她提供健康管理、常見病診療、慢性病隨訪等服務。

“簽約時以為就是走走形式，沒想到這麼實用。”李全花回憶，摔傷后第二天，家庭醫生又主動打來電話，詢問恢復情況，叮囑注意事項﹔過了幾天，醫生上門換藥，還幫她測了血壓、血糖，檢查了家裡常備藥的保質期。“現在遇上頭疼腦熱，第一反應就是找家庭醫生。”李全花說。

從一次緊急出診到建立穩定信任，靠的是家庭醫生“簽而有約”的暖心服務。記者了解到，部分居民對簽約心存顧慮，原因之一就是擔心服務落實不到位。

“只要居民簽約，就千方百計保証履約。”大堡子鎮中心衛生院院長陳健介紹，西寧將家庭醫生履約率納入基層醫療機構考核指標，同時定期通報各機構履約情況，履約率不達標的限期整改。

青海西寧南川東路社區衛生服務中心，家庭醫生與居民簽約。南川東路社區衛生服務中心供圖

“既要提升家庭醫生知曉度，讓更多群眾接觸了解，也要提升服務質效，讓簽約居民真正受益。”西寧市衛生健康委副主任李鴻東說，“這樣才能逐步贏得群眾信任。”

在西寧市城西區，部分小區、單元樓門口張貼著“家庭醫生公示牌”，清晰標注家庭醫生團隊信息和聯系方式﹔城中區各社區衛生服務中心醫生在居民就診時，主動推介家庭醫生簽約服務﹔大堡子鎮的家庭醫生團隊，定期在轄區村落巡診，把服務送到村民身邊……一項項務實舉措，都是為了讓家庭醫生找得到、信得過。

提升居民簽約主動性，光靠動員還不夠，關鍵要讓他們在參與中嘗到甜頭。在西寧市城中區南川東路社區衛生服務中心，一項積分制的模式創新，提升了居民簽約意願。

簽約基礎服務包加100分、老年人參加免費體檢加50分……只要主動參與健康管理，居民就能獲取積分。積分能干啥？可以兌換血細胞分析、肝功能檢測等檢驗項目，也能兌換針灸、拔罐等健康服務，還能兌換洗手液、抽紙等日用品。

“以前組織簽約活動或免費體檢，我們挨個打電話通知，也來不了幾個人。現在常有居民主動問，還有啥加分項目。”南川東路社區衛生服務中心副主任楊世福目睹變化，深感欣慰，“小積分撬動大健康，居民既有兌換實物的獲得感，也有身體健康指標改善后的幸福感。”目前，青海正在全省推廣這一做法，做實“簽約有感”活動。

不過，不同群體對簽約的積極性存在差異。中青年群體身體素質較好，對基礎醫療服務需求不高﹔有的年輕人坦言，生病會直接去大醫院，簽了約也用不上。

“破題關鍵在於把健康意識‘種’進更多人心裡。”李鴻東認為，“年輕人簽約不積極，根子在於‘沒病不用管’的觀念，但等出現症狀再就醫，往往錯過了早發現、早干預的時機。”為此，西寧推動家庭醫生團隊通過社區講堂、企業義診、學校健康課等形式，把慢性病預防、傳染病防控、急救技能等知識送進社區、校園、寫字樓……

“隻有讓更多人認識到健康管理的重要性，才能逐步擴大家庭醫生簽約人群。”李鴻東表示，提升居民簽約積極性，還要提升精細化服務水平。西寧正指導基層醫療機構面向不同群體開發個性化服務包，比如為上班族提供周末診療等延時服務，為中青年群體設計中醫養生調理項目等，“目前看很受歡迎。”

家庭醫生簽約服務中，對流動人口的服務頗為棘手。“大堡子鎮位於城鄉接合部，人口流動性大，給醫生帶來不小的履約壓力。”陳健建議，應打通各地的家庭醫生服務系統，推動家庭醫生服務異地轉接，讓外出務工人員在務工地也能享受家庭醫生簽約服務。

從“簽而有約”到“約而有效”，如今，越來越多的地方注重履約質量。在湖南湘潭，當地將提升基層醫療服務能力作為促進家庭醫生簽約服務高質量發展的重要抓手，著力改善基層醫療機構診療環境、豐富服務內容。截至目前，湘潭全人群家庭醫生簽約率為51.51%，慢性病患者、老年人等重點人群簽約率為85.42%。

湖南湘潭岳塘街道社區衛生服務中心，醫護人員與下沉的湘潭市中心醫院專家聯合查房。宋曙熙攝

“我們‘簽約一人、履約一人、做實一人’，不但要提高簽約率，更要把履約質量提上去。”湘潭市衛生健康委主任馬金輝介紹，堅持質量優先，當地居民對家庭醫生的滿意度居全省前列。

醫生：從單打獨斗到團隊協作

傍晚時分，湘潭市岳塘區岳塘街道社區衛生服務中心全科醫生王毅，和護士、公共衛生人員一起，逐一敲響隨訪居民的家門。“工作日的白天，很多居民要麼上班，要麼有事不在家，我們只能下班后或周末上門。”王毅說。

77歲的潘冬秋是他們此次隨訪的居民之一。進門后，王毅發現老人把不同藥品的服藥頻次記混了，便和同事分頭行動：一人進行健康宣教，一人整理藥箱、標注服藥時間，一人與老人在外地的兒子通電話，叮囑他提醒母親用藥。“以前，我一個人上門，什麼都要干。經常忙不過來，也做不細致。”王毅坦言。

2020年參加工作的王毅，已是岳塘街道社區衛生服務中心最年輕的家庭醫生“團隊長”。“忙的時候，一周僅在微信群裡回復咨詢，就要花十幾個小時。”王毅告訴記者，為了不錯過簽約居民的電話，他還將服務網格內近800名居民的信息錄入手機通訊錄，“剛接手時很犯怵：這麼多人的建檔、隨訪、診療，一個家庭醫生要管到底。”

如何改變家庭醫生單打獨斗的局面？湘潭推行“3+1+X”家庭醫生團隊模式：“3”是全科醫生、護士、公共衛生人員3名固定成員﹔“1”是上級醫院派駐的專家﹔“X”則涵蓋藥師、康復師、社區網格員、樓棟長、志願者等補充力量。

分工明確，各司其職。全科醫生擔任“團隊長”，統籌診療與轉診﹔護士負責隨訪執行、上門護理﹔公共衛生人員承擔檔案管理、健康教育等職責﹔上級專家下沉坐診、帶教查房﹔網格員協助入戶宣傳、聯系居民……

成效實實在在。以前，王毅要自己核對慢性病患者的隨訪名單，現在公共衛生崗位的同事會提前整理完成﹔以往遇到復雜病例只能建議轉院，現在上級醫院專家就在社區衛生服務中心坐診，隨時可以聯合查房。

信息化手段，助力王毅們提升了工作質效。作為湖南省“互聯網+醫療健康”試點示范城市，湘潭搭建了統一的基層醫療雲平台，67家基層醫療機構全部接入，實現市域內醫療數據、公共衛生數據、簽約數據“三通”。

“之前做一次慢性病隨訪，要填好幾張表，現在雲平台就可以完成。”王毅說，居民就診、用藥記錄、體檢報告一目了然，隨訪數據一鍵錄入，人臉識別即可完成面訪留痕，省去大量紙質台賬填寫工作。據湘潭市相關部門測算，全流程數字化后，基本公共衛生服務的人力成本節約了40%以上。

這樣的工作模式和強度，家庭醫生可以獲得怎樣的回報？

在湘潭，家庭醫生基礎服務包涵蓋建立健康檔案、診療、預約轉診等服務，增值服務包則包含體檢、隨訪等內容，兩類服務包均免費向居民提供，經費主要從國家基本公共衛生服務經費中列支。與家庭醫生團隊個人收入直接挂鉤的，是群眾自願購買的個性化服務包。

“上次的中醫耳穴調理，治療失眠很管用，這次也讓我父親試試。”當家庭醫生團隊來到岳塘街道湘鋼功能社區時，居民王麗霞主動購買了98元5次的中醫耳穴調理個性化服務包。“按規定，這些特色服務收入的70%可以返還給簽約團隊。”王毅介紹，岳塘街道社區衛生服務中心專門從事公共衛生和慢性病管理的醫護人員，每人每月從簽約服務中得到的收入為800至1000元，“錢不算多，但也是對大家努力的認可。”

過去，這樣的個性化服務項目並不在醫療機構收費目錄中。今年3月，國家醫保局、國家發展改革委、國家衛生健康委印發《關於醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》，提出“個性化服務包由簽約基層醫療衛生機構按程序向縣級衛生健康部門備案，費用由個人支付”。“這給基層醫療機構鬆了綁，我們鼓勵家庭醫生團隊用好這一政策。”岳塘街道社區衛生服務中心主任陳建文說。

盡管團隊化轉型、信息化賦能以及合理的收入分配，給家庭醫生團隊帶來實實在在的獲得感，但醫護人員仍面臨現實困境。比如，居民認知存在偏差，有的居民把家庭醫生等同於“上門醫生”，認為簽約后必須24小時隨叫隨到，超出了服務的能力邊界﹔有的地方考核偏重過程留痕，增加了工作量。

“如果能將考核的過程指標轉化為結果指標，比如考核轄區內慢性病控制水平，將有助於我們把更多時間用在健康管理上。”湘潭一名基層醫護人員建議。

機制：從基層獨唱到上下聯動

一大早，66歲的楊士康來到江蘇南京市棲霞區邁皋橋社區衛生服務中心，先測血糖，隨后走進家庭醫生丁愛梅的診室。“血糖控制得不錯，記得按時復查。”丁愛梅寬慰他。

楊士康是糖尿病患者，從簽約家庭醫生接受免費服務，到購買一年373元的個性化服務包，他成為家庭醫生的忠實粉絲，“不只是因為離得近，更因為服務真的好。”

江蘇南京邁皋橋社區衛生服務中心，家庭醫生指導患者進行運動康復。本報記者 尹曉宇攝

邁皋橋社區衛生服務中心主任魏麗君介紹，中心探索打造“一站式家醫工作室”，已初步形成集家醫簽約、基本醫療、診前診中診后服務等於一體的“一站式健康服務”模式。2025年中心門診量達27.8萬人次，同比增長4.1%。

這家頗有口碑的基層醫療機構、群眾滿意度較高的家庭醫生，是怎麼培育出來的？

“2016年，中心剛開診時，隻有全科、口腔、中醫3個科室，我一天也就看20多名患者。”丁愛梅回憶，“一些檢查檢驗做不了，不少居民隻把這裡當成開藥的地方。”

變化始於棲霞區開展的“院府合作”：由區政府牽頭，社區衛生服務中心與三級醫院簽訂合作協議，推動優質醫療資源下沉基層。

依托這一機制，2017年，面向棲霞區8家基層醫療機構，江蘇省中西醫結合醫院主任醫師鄭仁東開設了為期1年的糖尿病篩查、診療和管理課程。此外，江蘇省中西醫結合醫院還與邁皋橋社區衛生服務中心共建緊密型醫聯體，鄭仁東每周在中心門診帶教3天，丁愛梅就是他帶教的醫生之一。

“有了好師傅，我慢慢也能獨立診治糖尿病的疑難雜症了，所在科室創建成為省級糖尿病特色專科，需要轉到上級醫院的患者越來越少。”丁愛梅說，隻有基層“接得住”，家庭醫生才能“守好門”﹔隻有醫生“有本事”，簽約居民才能“信得過”。

目前，江蘇省已組建1.6萬個家庭醫生團隊，開設專家工作室2447個、聯合病房814個，越來越多的群眾在家門口享受到專家服務。

外部引進也是壯大家庭醫生隊伍的重要途徑。

這兩年，運動康復逐漸成為邁皋橋社區衛生服務中心的新名片，這跟中心主動引進具有運動科學背景且有醫院從業經歷的治療師分不開。陳智奇是其中之一，他畢業於南京體育學院，曾在上海的復旦大學附屬華山醫院做過兩年康復師。

邁皋橋社區簽約居民張秋天是一名舞蹈專業的學生，前不久跳舞受了傷。在陳智奇的幫助下，她的膝蓋功能得到恢復。“我們會為患者量身制訂康復計劃。因為康復效果好，贏得好口碑，我們還加開了馬拉鬆門診。”陳智奇說，張秋天基本康復后，他又對她進行了遠期評估：如果想繼續學習舞蹈專業、從事相關工作，必須手術。

“去哪家醫院、找哪位醫生、用自體韌帶還是人工韌帶、術后如何康復，家庭醫生都一一作了解答。”張秋天說。“為方便患者轉診，在南京公眾健康服務平台，三級醫院向社區衛生服務中心開放14天以內的專家號，並提供當天的加號服務。”陳智奇介紹。最終，張秋天被“上轉”至江蘇省中西醫結合醫院接受手術治療，之后又“下轉”回邁皋橋社區衛生服務中心進行康復訓練。

“‘上轉’有通道，‘下轉’有承接。基層能力在提升，轉診體系在健全，分級診療正一步步落到實處。”魏麗君說。

在湘潭，岳塘街道社區衛生服務中心也迎來了湘潭市中心醫院的下沉專家。不僅如此，社區衛生服務中心與市中心醫院同屬一個城市醫療集團，藥品目錄統一，基層處方由上級醫院藥師把關，常用藥在社區就能開到﹔轉診通道向基層醫療機構開放，上級醫院預留30%的號源和10%的床位，供家庭醫生順暢對接。

數據來源：國家衛生健康委

不過，記者在採訪中發現，推進家庭醫生簽約服務高質量發展，還有一些問題尚待改進。目前專家下沉多以單位安排為主，薪酬激勵、職稱評定等配套機制尚不完善，醫生主動下沉的內生動力仍顯不足﹔部分遠郊和鄉鎮的基層醫療機構，服務能力與城區機構存在差距，群眾對家庭醫生簽約服務的獲得感參差不齊。

“做實家庭醫生簽約服務，從來不是基層醫療機構的‘獨角戲’，而是機構能力建設、醫生能力提升、體系協同支撐的系統工程。”江蘇省衛生健康委基層衛生健康處二級調研員王詠梅認為，下一步還要堅持問題導向和目標導向，強化能力建設，完善協同機制，讓家庭醫生真正成為居民的“健康守門人”。

（應受訪者要求，張秋天為化名）