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扬州建立复合医保支付方式 推进“三医联动”

2016年06月10日09:21
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我市人社、财政、卫计、物价等四部门日前联合出台“扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案”,坚持“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的原则,从原来单一的“一个项目一报销”方式,改为建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式。此举有利于强化医保基金收支预决算管理,全面实施医疗保险付费总额控制制度,稳步推进符合条件的住院大病按病种付费,扩大实施日间手术按病种付费的病种数及覆盖面。

根据“实施方案”,这次改革实施范围为:扬州市区(广陵区、邗江区、江都区、市经济技术开发区、蜀冈—瘦西湖风景区和生态科技新城)和各县(市)范围内职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险(“基本医疗保险”)参保人员,在本统筹区范围内各定点医疗机构产生的住院医疗费用。

“实施方案”明确了阶段性目标任务,建立按病种付费标准动态调整机制,全市按病种付费的病种不少于100个。2016年,各统筹区实施以总额控制为基础,建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式。建立健全医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商与风险分担机制。到2020年,逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的复合式医保支付制度。

建立复合式医保支付方式,推进医疗、医保、医药“三医联动”。根据“实施方案”,各地12月底前将总额控制指标细化落实到各定点医疗机构,并按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别化支付政策,注重向基层倾斜,使定点基层医疗机构的指标占有合理比重,促进分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立,支持合理有序就医格局的形成。医疗保险经办机构可探索将高额医疗费用、日间手术按病种付费的费用单列在总额控制指标之外结算的办法。

医保经办机构根据总额控制制度要求,建立信息系统结算预警功能的同时,建立健全医保服务医师协议管理制度,将医保监管从定点医疗机构向医师延伸,医疗机构要将参保人员住院期间自费(医保目录范围以外)医疗费用控制在住院总费用的8%以内,切实减轻参保人员医疗负担,进而可从源头上杜绝医务人员开大处方、人情方、搭车开药、滥施检、乱收费等违规行为。( 古月)

 医保支付方式改革

  举措

改革前 单一的“一个项目一报销”支付方式

改革后 建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式支付方式

目标

2016年 各统筹区实施以总额控制为基础,建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式

到2020年 逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的复合式医保支付制度

来源:扬州网-扬州日报 (责编:耿志超、张鑫)
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