跨省异地就医结算框架确定 江苏正拟定系统建设标准

2016年09月19日14:25  来源:人民网-江苏视窗
 

人民网南京9月19日电(张妍)安徽的胡奶奶退休后来到南京与儿子一同居住,隔壁邻居张奶奶则来自江苏省内的连云港。两位老人常常一起聊天,谈到看病报销的问题,心情可不太一样。胡奶奶每年都要把看病的票据积攒下来,一次性回安徽老家报销,很是麻烦;而张奶奶每次看病时只要出示社保卡,就能实时结算了。

张奶奶的方便得益于江苏对省内异地就医结算的探索。2009年,江苏在国内先行开展了异地就医结算服务,据江苏省医保中心副主任张蔚介绍,截至目前,79个统筹地区中已有65个地区实现省内异地就医联网结算,906家医疗机构开通江苏省平台联网结算业务。

而在不久的将来,胡奶奶也有望通过这种便利的方式就医。目前,人社部已制定了跨省异地就医结算框架,江苏的跨省异地就医联网结算系统建设标准也正在拟定中。

江苏探索异地就医:年内省内无障碍、省外有渠道

人社部调研显示,异地就医有约90%是省内异地就医,出省就医的比例在10%左右。“省内异地就医联网结算是实现全国异地就医结算的基础。”据张蔚介绍,2016年年底,江苏将全面实现省内异地就医医疗费用即时结算。根据政策规定,长期在异地居住人员或者因病需要转外地就医人员,在参保地办理手续后,到开通了省内异地就医联网结算的医疗机构就医,只要持全省统一的社会保障卡,就可以直接刷卡结算,整个就诊结算过程同本地参保人员一样方便。

目前,未联网地区主要集中在苏南、苏中。位于苏州的昆山某医院医保办主任表示,苏州市内已实现了跨区异地就医联网,但跨市就医仍需手工报销结算。截至2016年6月末,共有133809名异地就医人员通过江苏省异地就医平台实现异地实时刷卡结算医疗费用,较去年同期增长了78.55%;通过江苏省平台实现联网结算的异地就医医疗费用也较去年同期增长45.66%;江苏共有906家医疗机构开通省平台联网结算业务,比2015年底增长60.71%。

而在跨省异地就医结算方面,张蔚表示,江苏的跨省异地就医联网结算系统将在省、市两级异地就医平台的基础上进行升级,建设标准也正在拟定中。对此,江苏省人社厅要求,年内省内异地就医联网结算无障碍、省外有渠道。

跨省就医结算框架已确定:就医地目录、参保地政策

多位业内人士介绍,异地就医联网结算的难点,主要在医保结算标准上。目前,江苏省内异地就医是按参保地待遇结算,如泰州医保患者到南京看病,刷卡时自动按照泰州的医保待遇标准进行报销。

跨省异地就医结算更为复杂。各个省的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围以及待遇政策等都不一样。按照国家规定,各省在国家基本医疗保险药品目录基础上,对乙类药品有15%的自主调整权。与此同时,药品名称种类繁多,各个省管理的精细化程度不一样,如有的省份使用药品通用名管理,有的则管理到商品名。

为方便结算,人社部已制定了跨省异地就医结算框架:就医地目录、参保地政策、就医地参保地共同管理。就医地目录,即参保患者在就医时使用就医地规定的药品和诊疗目录;参保地政策,即医保患者报销比例按照参保地规定的标准结算;参保地就医地共同管理,即参保地医保机构负责异地就医申请事项的审核办理,就医地医保机构负责与医疗机构审核结算医疗费用。

有业内专家还表示,跨省异地就医实施后,医疗资源丰富的大城市如北京、上海无疑将承担更多异地就医服务和结算任务,要为外地的人员垫付大量资金,因此这些地区短期的医保基金支付压力将加大,为确保跨省异地就医结算的良性运行,设立国家或省级层面的周转金制度势在必行。

以江苏为例,全省异地就医联网结算数据显示,约有50%的医疗费用发生在南京市,因此南京市医保经办机构每月对账、结算工作量很大,时常延误医疗费结算和支付的时间,造成南京市的医疗机构为异地就医人员垫付资金的压力越来越大。“如果有了周转金,就可以先支付给医院,再进行审核结算,从而缓解医院垫付的压力”,张蔚表示。 

(责编:耿志超、张鑫)

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