徐州市医保中心详解医保待遇和标准等热点问题

2017年11月14日19:47  来源:徐州日报
 
原标题:市医保中心 详解城乡居民医保待遇标准

《徐州市城乡居民基本医疗保险办法》公布后,针对参保人员关心的医保待遇和待遇标准等热点问题,11月3日,市医保中心负责人给予详细解答。

参保范围

城乡居民医保参保范围:应参加城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)以外的、具有本统筹区户籍的所有城乡居民。中小学生和幼儿园、托儿所学生在就读地参保不受户籍限制。居住在本统筹区的《江苏省居住证》持有人。本统筹区内各类全日制高等学校(含民办高校、独立学院、成人高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生;全日制职业高中、中专、技校在籍学生。(统称“大学生”)。

已享受异地退休金或养老保险金待遇,退休后户籍迁入的人员,不属于本办法规定的参保范围。

城乡居民医保待遇由门诊医疗待遇(含普通门诊、门诊特定项目)、住院医疗待遇、生育医疗待遇和大病保险待遇等组成。

门诊待遇

普通门诊待遇。门诊统筹基金主要支付在基层医疗机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用,以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用(单味使用不予支付的中药饮片和颗粒剂除外)。实行基本药物零差率销售的基层医疗机构不设起付标准,其他基层定点医疗机构每次起付标准30元,统筹基金补助比例为50%。镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费支付比例为60%,村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费支付比例为80%。

一个统筹年度门诊最高补助限额为每人500元。纳入家庭医生签约服务管理的参保人员,一个统筹年度门诊最高补助限额提高至800元。

门诊特定项目(以下简称“门特”)待遇。门特包括尿毒症透析、器官移植(肝、肾、心、肺)的抗排异治疗、恶性肿瘤放疗化疗介入治疗、血友病、白血病、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症,下同)、难治性肾病综合症、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿、慢性肾功能不全(非透析治疗)、肝豆状核变性、巩固期精神病等16个病种。

参保人员须通过专家鉴定、并选择本统筹区内1家二级以上(含二级)定点医疗机构就医,方可享受门特待遇。门特病种的鉴定标准和用药、诊疗项目范围另行制定。

住院治疗起付标准

同一统筹年度住院治疗的起付标准:三级医疗机构1100元,二级医疗机构700元,一级医疗机构、社区卫生服务机构400元。享受最低生活保障人员、持有《徐州市特困职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员按以上标准的50%执行。

一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的,起付标准依次递减100元,但三级医疗机构最低不低于700元,二级医疗机构最低不低于300元,一级医疗机构最低不低于100元。

生育医疗费用纳入

城乡居民医保基金支付范围

参保人员的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。符合规定的产前检查享受门诊医疗待遇,住院分娩享受住院医疗待遇。

家庭病床起付标准和管理办法参照职工医保有关规定执行。起付标准以上属于城乡居民医保支付范围内的医疗费用,由统筹基金支付60%。

同一统筹年度所有医疗费用统筹基金最高支付限额为20万元。

除急诊、抢救外,参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

医保支付范围内的特殊医用材料支付标准为:费用区间为单价≤200元的,个人先行自付比例为0;费用区间为200<单价≤10000元的,个人先行自付比例为25%;费用区间为10000<单价≤30000元的,个人先行自付比例为35%;单价超过30000元的,30000元以下的部分个人先行自付比例为35%,30000元以上的部分统筹基金不予支付。

符合高校管理规定的学生实习和寒暑假等不在校期间,大学生需在高校所在地之外住院的,可选择居住地的定点医疗机构就医。发生的政策范围内的住院和门特费用,统筹基金按参保地待遇标准予以支付。

对于生病的学生需要回原籍或到外地治疗的,应选择当地定点医疗机构就医,在治疗的同时申请办理异地就医或转诊转院。

参加城乡居民医保即可同步享受大病保险待遇,个人不需再行缴费。大病保险相关政策规定由市人力资源社会保障部门另行制定。

因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残等造成自身伤害发生的医疗费用,按照政策规定应报销额的30%予以支付。精神病人在不能辨认或控制自己行为时的自杀、自残,按照正常标准予以支付。

原新型农村合作医疗确定的农村重大疾病,采取按病种收付费的办法予以保障,待遇水平不降低。

参保中小学生及幼儿享受医疗保险待遇后,剩余部分的医疗费用,按《徐州市城镇职工子女医疗制度改革实施方案》的规定再予以报销。(陈娟)

(责编:萧潇、张鑫)

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