2019年起南京城乡居民医保同城同待 门慢病种限制取消

2018年10月25日07:11  来源:现代快报
 
原标题:明年起,南京城乡居民医保同城同待

2019年1月,南京全市执行统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险政策待遇,实现同城同待,惠及全市300多万参保人。10月24日,南京市人社局召开新闻通气会,解读《南京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》(以下简称《细则》)。现代快报记者了解到,该《细则》自2019年1月1日起实施,除了加大城乡居民基本医疗保险财政补助力度外,还取消了门慢病种限制,建立了门诊高费用补偿政策。

定点医院增至1400家,全市范围首诊转诊

打破就医就诊区域限制,实现全市范围的首诊转诊。今后,原新农合与原居民医保定点医院全部纳入医保定点协议管理范围,定点医院数量增至1400家,遍布全市城乡各个街镇、社区(村),参保人员就近就便就医就诊,也可在全市范围内实行首诊转诊,并享受即时刷卡就医结算等服务。

药品目录扩容至近3000种,取消门诊日限额

整合后,城乡居民医保执行与城镇职工医保一样的药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围。比如药品从原1000种扩大到近3000种,诊疗和医用耗材达到6.6万条,特别是将国家新增包括肿瘤靶向高费用药等361种药品及谈判药纳入目录范围。对原新农合人员来说,保障品种与范围显著加大。

统一后的门诊统筹政策,取消了对原新农合人员设定的10-100元日限额或处方限额,在门诊发生的符合基本医疗保险目录范围的药品、检查项目等,均纳入门诊统筹报销范围,更大程度保障参保人员的门诊需求,减少参保人员因病情需多次往返就医的困扰。

创新门诊高费用补偿政策,取消门慢病种限制

门诊高费用补偿政策,是南京针对门诊发生的较高费用进行保障的首次尝试,也是南京门诊政策的制度创新。主要是参保人员享受完门诊统筹待遇后,继续发生的门诊医疗费用,个人自付2000元以上部分,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额2600元。

此政策对原居民医保是新增加的政策待遇,门诊发生的高费用得到有效保障。对原新农合门诊限病种政策,此政策实现了与原病种待遇的衔接,既解决了病种不够的问题,扩大了受益人群,又在一定程度上提高了门诊保障待遇。

提高门诊大病待遇,恶性肿瘤靶向药纳入保障范围

城乡居民门诊大病政策参考南京市职工医保门诊大病框架体系,并整体相应提高了保障待遇。对原居民医保,增加了对恶性肿瘤的针对性及辅助性治疗待遇,将血友病纳入门诊大病病种范围,新增了再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮病种待遇,待遇水平进一步提高。对原新农合,新政策在病种范围、起付标准、报销比例、目录范围等方面均有所提高,原新农合人员实际保障水平大幅提高,预计实际报销比例将提高15-40个百分点不等。

同时,根据国家、省相关规定,将赫赛汀等靶向药纳入保障范围,进一步缓解门诊大病的病人费用负担。另外,门诊大病病种发生的医疗费用,在享受门诊大病待遇基础上,余下的个人自付费用还能进入大病保险保障范围。

相关项目费用待遇 个人分担比例

项目名称 确诊后时间 医保基金最高支付限额 居民 学生儿童

门诊放化疗 每年 12万元 20% 15%

针对性药物治疗 每年 8万元

辅助检查和用药 病理确诊当年 1万元

确诊后第1-3年 1万元/年

确诊后第4-5年 5000元/年

确诊后第6年及以后 2000元/年

住院报销比例平均提高15个百分点,生娃保障提高

住院待遇标准表

医疗机构 起付 基金支付比例

等级 标准

居民 学生儿童

一级 300元 90% 95%

二级 500元 85% 90%

三级 1000元 65% 80%

整合后,住院保障待遇将普遍提高。经初步测算,各级医疗机构的实际报销比例将平均提高15个百分点左右。另外,在一个待遇年度内第二次及以上住院的,住院起付标准按规定住院起付标准的50%计算。因门诊大病病种、精神病病种及艾滋病住院的,不计住院起付标准。 生育方面也有更好的保障。相比原新农合生育保障待遇,新政策增加了产前检查待遇:基金支付比例40%,限额300元。生育住院分娩的保障待遇也有大幅提高,新政策规定住院分娩参照住院报销政策执行,其中在三级医疗机构就诊的,基金支付75%,比普通住院的支付比例还增加了10个百分点。(项凤华 徐苏宁)

(责编:萧潇、唐璐璐)

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