南通开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

2018年11月20日18:12  来源:江海晚报
 
原标题:以药易药骗取医保基金?严查

  由市人社局、卫计委、公安、食药监局联合开展的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动正在进行,哪些行为是欺诈骗取医保基金的违法违规行为?广大参保人员应如何防范涉嫌套取医保基金的行为?记者为此专门采访了市医保管理部门相关负责人。

  定点零售药店这11种行为属违法违规

  在采访中,相关负责人介绍,定点零售药店在提供医疗保险服务过程中,可能出现以下11种违法违规行为:以药易药,医保刷卡药品与参保人员实际取药不符;以药换保健品或医疗器械用品等;以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保基金;采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金;人证不符配售药,违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡结算;为非定点或其他定点单位提供医保刷卡结算;将应由参保人员个人先付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金;虚记医疗费用、空划记账、留存费用等骗取、套取医保基金;伪造、变造病历、处方、病情证明、票据等资料骗取、套取医保基金;私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路;非法侵入或攻击医保网络;其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。

  参保人员社保卡可以收集、留存吗

  定点医疗机构12种行为属违法违规

  那么,定点医疗机构在提供医疗保险服务过程中,又存在哪些违法违规行为呢?

  “有下列12种行为之一的,都属违法违规。”该负责人解释,如:易药、药品诊疗项目串换记账;以药换保健品或医疗器械用品等;以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保基金;采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金;人证不符诊治、配药;违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡;为非定点或其他定点单位提供医保划卡结算;将应由参保人员个人支付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金;虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记账、留存费用等骗取、套取医保基金;伪造、编造病历、处方、票据、病情证明、生育证明、疾病评估表等资料套取、骗取医保基金;私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路;非法侵入或攻击医保网络;其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。

  可不是贪小便宜那么简单

  参保人员这8种行为属违法违规

  参保人员就医、购药过程中,将本人社保卡借给他人、定点单位或其他单位使用;大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药;采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金的;采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等手段,欺诈骗取医疗保险基金的;采用转手倒卖药品等手段套取医保基金的;提供虚假就诊资料或不如实反映情况的;经送达或公告送达医保就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的,以及其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。若存在以上8种行为之一,都属违法违规。

  “刑事+民事+行政”责任

  医疗保险欺诈涉及以上3种责任

  记者了解到,医疗保险欺诈涉及刑事责任,同时涉及民事责任、行政责任。据上述负责人介绍,我国没有专门针对医疗保险欺诈的法律,但涉及医疗保险欺诈法律责任相关的规定散见于多个法律法规中。2014年全国人大通过的刑法解释中明确:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第226条规定的诈骗公私财物的行为。此外,在《民法通则》《合同法》《社会保险法》等法律法规中,也对医保欺诈的民事责任和行政责任进行了确认。

  此次我市四部门联合亮剑,重拳打击骗保行为。医保部门也欢迎社会各界共同关心医保基金管理和使用,防范欺诈骗保行为,对医保定点医疗机构、定点零售药店和参保人员发生的上述违规违法行为进行监督举报,投诉举报电话:59001300,举报信箱:yljh1300@126.com。一经查实,将按照相关规定进行奖励。(耿晨 彭军君)

(责编:孟二波、张鑫)

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