《人民日报》2024年4月19日19版 版面截图

江苏省南京市栖霞区西岗社区卫生服务中心的护士在给患者检查肺功能。本报记者 尹晓宇摄

原题：江苏南京——

家庭医生签约服务

前不久，家住江苏省南京市栖霞区西岗社区的63岁慢阻肺患者张学旗，来到西岗社区卫生服务中心慢阻肺门诊进行复诊。

“最近有没有喘息？有没有咳痰？”副主任医师周霞先询问病史，又拿出听诊器听了听老张的肺部，接着开了一张肺功能检查单。

老张来到肺功能检查室。“呼、吸、吹……”随着护士的口令，仪器的屏幕上画出一条弯曲的线。报告出来后，周霞告诉老张，目前病情比较平稳，回家后继续规范用药，做呼吸操锻炼肺功能。

“我5年前爬3层楼都喘得厉害，必须吸一次药才能走到家门口。现在可以一口气爬到6楼，中间不用歇，也不喘。”老张第一次来就诊是2019年，当时接诊的医生正是周霞。通过肺功能检查，老张被确诊为慢阻肺。

“一定要规范治疗，按时随访，千万不要自行停药。”第一次就诊，老张就被周霞反复叮嘱。周霞还给他建立了慢阻肺的慢病管理档案。打开档案，每次随访的情况一目了然。除了药物治疗，慢阻肺患者的日常生活习惯也很重要。如今，老张不但戒掉了烟，每天还坚持做呼吸操。

西岗社区卫生服务中心之前没有专门的呼吸内科医生，但社区里居住的老年人多，有不少慢阻肺患者。由于慢阻肺的检查用药比较专业，患者只能到20公里以外的综合医院就诊。考虑到周边群众的需求，2018年，社区卫生服务中心开设了呼吸内科，并在每周五设立慢阻肺专病门诊。

缺少专科医生怎么办？社区卫生服务中心把“引进来”和“送出去”相结合，请医联体上级医院的呼吸内科医生来坐诊，并送自己的医生去进修。周霞是全科医生，在筹建呼吸内科前去江苏省人民医院和栖霞区医院进修了一年半，专门对慢阻肺的诊疗和日常管理进行学习。

现在，西岗社区卫生服务中心不仅有齐全的慢阻肺治疗药物，还配置了肺功能检测仪，病房还有血气分析仪、无创呼吸机，能满足慢阻肺患者住院需求。随着医疗水平的不断提升，辖区内的居民也更愿意到这里来看病，作为家庭医生的周霞签约的慢阻肺患者就有260多人，通过规范化管理，需要住院治疗的人数和频次都明显降低。

“我们将关口前移，对来就诊和体检的35岁以上有吸烟史的人群进行肺功能免费筛查。”西岗社区卫生服务中心主任高慧华说，“慢阻肺的早期症状隐匿，表现出来的可能仅仅是咳嗽，不少患者来就诊的时候肺功能已经出现了明显衰退。”

有了慢阻肺慢病门诊的经验，西岗社区卫生服务中心又开设了房颤慢病门诊。目前，中心可提供慢病管理的“筛、防、诊、控、治、康”一体化健康管理服务。

记者从南京市卫生健康委了解到，全市建成社区卫生服务中心（卫生院）131家、社区卫生服务站（村卫生室）640家，立足基本公共卫生服务项目，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务模式。

《人民日报》2024年4月19日19版

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