東海縣醫保局時代醫藥連鎖綜合服務台工作人員為購藥群眾解疑答惑。張開虎攝

醫保基金是老百姓看病就醫的“錢袋子”，但少數醫院、藥店和個人欺詐套取醫保基金的行為卻屢禁不止。曾幾何時，在基層醫保部門，人員少，業務能力不精，服務范圍廣，管理任務重成為一種通病。

江蘇東海縣醫保局成立於2019年3月，由於對應服務的人數過於龐大，醫保經辦人員還要管理定點醫院和定點藥店，工作量極大。2019年年底，東海縣在連雲港市率先提出創建醫保“三級監管服務網絡”，整合人力資源，增配骨干力量，全力打造一支與新形勢發展相適應的醫保專職隊伍，全力保障參保人員各項權益，推進醫療保障事業健康、可持續發展。

三級服務網絡化解管理難題

早上，醫療保險管理處副主任朱守敏在東海縣中醫院工作室開啟了一天的工作。東海縣醫保局派駐中醫院工作室與東海縣中醫院醫保辦合署辦公，指導和協助縣中醫院醫保辦開展醫保相關工作。醫保局裡有緊急工作則回局裡處理，完畢后返回崗位，每周一例會匯報總結。

醫保處本身人手捉襟見肘，為什麼還要派駐工作人員進駐定點醫院呢？東海縣醫保“三級監管服務網絡”創建辦主任陳海民表示，東海縣定點醫院普遍存在著醫保辦人員配備不足、專業水平不高，醫保辦對醫保投訴處理不到位的情況，醫保政策宣傳手段單一、內容不全面。

東海縣醫保局副局長唐春好介紹，醫保處現有工作人員9名，然而全縣參保百姓97萬，醫保基金10.5億元左右，各類監管服務單位600多家。醫保經辦人員的“人手不夠”，導致新的醫保政策不能及時傳達、無專門組織機構及專職人員，缺少有效組織溝通平台、雙向溝通欠佳等多方面問題，從而導致全縣醫保工作被動，實際工作推動不暢。

為解決這一矛盾，“三級監管服務網絡”因運而生。“三級監管服務網絡”創建伊始，東海縣中醫院等8家定點醫療機構及零售藥店就成為了試點。

像朱守敏一樣，派駐工作室人員除了開展日常醫保相關工作，更重要的任務是培養醫保工作人員隊伍。目前，東海縣醫保局已在縣二級及以上4家醫院設立了醫保局派駐工作室。

利用每天上午8點的早接班時間學習醫保新政策，也已成為東海縣中醫院各個科室的雷打不動的慣例。科室主任向當天的所有的醫護人員傳達醫保的新政策，遇到不懂和疑問的地方，醫護人員可以隨時向醫院醫保辦請教。

起初，對於每天新增的“常規操作”，不少醫護人員是不理解的，甚至有人覺得多此一舉。“時間久了，大家漸漸明白其中的重要性。”東海縣中醫院內科副主任中醫師張瑋瑋感觸頗深。從醫多年的她，之前給病人開藥時，大多是按照固有的習慣。而今年首部醫保監管條例——《醫療保障基金使用監督管理條例》實施以來，對診療規范提出了更高更嚴格的要求。

東海中醫院醫保辦主任朱麗英介紹，曾經經常使用的一些藥品，使用標准更明細。尤其是嚴格禁止診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標准收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等行為。“現在醫院的醫療質量顯著提升，節省了病人的花銷，醫患關系越來越好。”

東海縣中醫院醫保辦工作人員為群眾辦理醫保業務。張開虎攝

加大監管力度，優化人員結構

再過幾天，因為疫情暫時停止的片區巡查，就要重新開始了。作為巡查員，東海縣醫保局基金監督科工作人員朱林將每周對醫療機構和門診藥店巡查一次，分為定期日查和不定期夜查。

朱林說，每次日查的內容包括在床檢查、核實病史、住院病人名單、社保卡照片等，隨時對現場病人詢問，核實病史和醫院的診斷是否相一致。對於在院病人，檢查住院病例是否完整、住院記錄和病程記錄是否如實、是否能達到住院收治標准、檢查檢驗報告是否和醫囑相符、門診和藥店是否公布舉報電話等﹔夜查主要是抽查是否有挂床住院和違規收費等行為。

“衛生院所有採購必須在醫保平台上採購，診療和用藥越發規范，醫保資金使用起來有章可循、有據可依，明確了紅線。老百姓得到了實惠，衛生院的診療人數逐年增加。”醫保工作站成立以來的可喜變化，石榴街道衛生院院長劉加紅如數家珍。東海縣石榴街道衛生院醫保工作站和衛生院醫保辦合署辦公，目前有兩個專職醫保人員，主要負責醫保資金的監管。

此外，東海縣醫保局還通過優化醫保人員結構，強化專職隊伍建設，進一步夯實了“三級監管服務網絡”平台基礎，增強了監管服務能力。

東海縣醫保局黨組書記、局長單礫表示，下一步，東海縣將確保“三級監管服務網絡”縱深推進。醫保“三級監管服務網絡”隊伍建設著眼於建設數量充足、結構合理、專業互補、具有團隊合作和創新意識的復合型人才隊伍，實行動態化管理，建立健全一整套人員准入、培訓、考核和退出機制，形成自上而下工作合力，推動醫保監管服務縱深拓展。

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