东海县医保局时代医药连锁综合服务台工作人员为购药群众解疑答惑。张开虎摄

医保基金是老百姓看病就医的“钱袋子”，但少数医院、药店和个人欺诈套取医保基金的行为却屡禁不止。曾几何时，在基层医保部门，人员少，业务能力不精，服务范围广，管理任务重成为一种通病。

江苏东海县医保局成立于2019年3月，由于对应服务的人数过于庞大，医保经办人员还要管理定点医院和定点药店，工作量极大。2019年年底，东海县在连云港市率先提出创建医保“三级监管服务网络”，整合人力资源，增配骨干力量，全力打造一支与新形势发展相适应的医保专职队伍，全力保障参保人员各项权益，推进医疗保障事业健康、可持续发展。

三级服务网络化解管理难题

早上，医疗保险管理处副主任朱守敏在东海县中医院工作室开启了一天的工作。东海县医保局派驻中医院工作室与东海县中医院医保办合署办公，指导和协助县中医院医保办开展医保相关工作。医保局里有紧急工作则回局里处理，完毕后返回岗位，每周一例会汇报总结。

医保处本身人手捉襟见肘，为什么还要派驻工作人员进驻定点医院呢？东海县医保“三级监管服务网络”创建办主任陈海民表示，东海县定点医院普遍存在着医保办人员配备不足、专业水平不高，医保办对医保投诉处理不到位的情况，医保政策宣传手段单一、内容不全面。

东海县医保局副局长唐春好介绍，医保处现有工作人员9名，然而全县参保百姓97万，医保基金10.5亿元左右，各类监管服务单位600多家。医保经办人员的“人手不够”，导致新的医保政策不能及时传达、无专门组织机构及专职人员，缺少有效组织沟通平台、双向沟通欠佳等多方面问题，从而导致全县医保工作被动，实际工作推动不畅。

为解决这一矛盾，“三级监管服务网络”因运而生。“三级监管服务网络”创建伊始，东海县中医院等8家定点医疗机构及零售药店就成为了试点。

像朱守敏一样，派驻工作室人员除了开展日常医保相关工作，更重要的任务是培养医保工作人员队伍。目前，东海县医保局已在县二级及以上4家医院设立了医保局派驻工作室。

利用每天上午8点的早接班时间学习医保新政策，也已成为东海县中医院各个科室的雷打不动的惯例。科室主任向当天的所有的医护人员传达医保的新政策，遇到不懂和疑问的地方，医护人员可以随时向医院医保办请教。

起初，对于每天新增的“常规操作”，不少医护人员是不理解的，甚至有人觉得多此一举。“时间久了，大家渐渐明白其中的重要性。”东海县中医院内科副主任中医师张玮玮感触颇深。从医多年的她，之前给病人开药时，大多是按照固有的习惯。而今年首部医保监管条例——《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来，对诊疗规范提出了更高更严格的要求。

东海中医院医保办主任朱丽英介绍，曾经经常使用的一些药品，使用标准更明细。尤其是严格禁止诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为。“现在医院的医疗质量显著提升，节省了病人的花销，医患关系越来越好。”

东海县中医院医保办工作人员为群众办理医保业务。张开虎摄

加大监管力度，优化人员结构

再过几天，因为疫情暂时停止的片区巡查，就要重新开始了。作为巡查员，东海县医保局基金监督科工作人员朱林将每周对医疗机构和门诊药店巡查一次，分为定期日查和不定期夜查。

朱林说，每次日查的内容包括在床检查、核实病史、住院病人名单、社保卡照片等，随时对现场病人询问，核实病史和医院的诊断是否相一致。对于在院病人，检查住院病例是否完整、住院记录和病程记录是否如实、是否能达到住院收治标准、检查检验报告是否和医嘱相符、门诊和药店是否公布举报电话等；夜查主要是抽查是否有挂床住院和违规收费等行为。

“卫生院所有采购必须在医保平台上采购，诊疗和用药越发规范，医保资金使用起来有章可循、有据可依，明确了红线。老百姓得到了实惠，卫生院的诊疗人数逐年增加。”医保工作站成立以来的可喜变化，石榴街道卫生院院长刘加红如数家珍。东海县石榴街道卫生院医保工作站和卫生院医保办合署办公，目前有两个专职医保人员，主要负责医保资金的监管。

此外，东海县医保局还通过优化医保人员结构，强化专职队伍建设，进一步夯实了“三级监管服务网络”平台基础，增强了监管服务能力。

东海县医保局党组书记、局长单砾表示，下一步，东海县将确保“三级监管服务网络”纵深推进。医保“三级监管服务网络”队伍建设着眼于建设数量充足、结构合理、专业互补、具有团队合作和创新意识的复合型人才队伍，实行动态化管理，建立健全一整套人员准入、培训、考核和退出机制，形成自上而下工作合力，推动医保监管服务纵深拓展。

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