人民網南京4月7日電 4月6日，江蘇省揚州市公布2022年揚州醫保基金監管八大典型案例，5家機構和10多人因涉嫌騙保被查處。

具體案例如下：

案例一：揚州海陽護理院涉嫌欺詐騙保案

2022年1月，揚州市醫療保障局接到群眾舉報，反映揚州海陽護理院存在患者虛假住院、挂床住院等醫保違法違規行為。經查，揚州海陽護理院存在以給付勞務費、提供免費吃住、病人免交醫療費用等手段和方式，誘導患者無指征住院、挂床住院、過度診療、過度檢查等違法違規行為。

寶應縣醫療保障局暫停揚州海陽護理院醫保聯網結算服務，追回違規醫保基金21165.68元，處四倍行政罰款，共計84662.72元，並作出嚴重失信行為認定。

案例二：寶應縣博愛醫院違反協議管理

2022年9月22日夜間，寶應縣醫保局檢查人員對寶應縣博愛醫院進行飛行檢查。經查，發現該院住院病人劉某等49位住院病人不在院，且未履行請假備案手續。

寶應縣醫保局依據《寶應縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，處以繳納違約金147000元。

案例三：儀征市同康大藥房進銷存不符

2022年4月，儀征市醫療保險基金結算中心對儀征市同康大藥房進行現場檢查。經查，儀征市同康大藥房發現存在“進銷存”台賬不符、擺放醫保個人賬戶使用范圍以外的物品的問題，根據《揚州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》約定，暫停該藥店醫保服務資格2個月。2022年6月，儀征市醫療保險基金結算中心對該藥店整改情況進行現場檢查，發現同康大藥房暫停協議期間整改不到位。

2022年7月，儀征市醫保部門根據《揚州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，解除與該單位的醫保服務協議，取消基本醫療保險定點資格。

案例四：揚州經濟技術開發區瑞康藥店未做好醫保結算信息維護工作

2022年4月，揚州市醫療保障局邗江分局接群眾舉報，反映揚州經濟技術開發區瑞康藥店存在醫保違規行為。經查，揚州經濟技術開發區瑞康藥店未做好與醫保結算相關信息系統藥品編碼維護工作，導致參保人員購藥服務無法正常開展，且參保人在使用醫保卡結算購藥時，藥店未認真查驗參保人有效身份憑証。

2022年5月，揚州市醫保中心邗江分中心依據《揚州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》作出暫停聯網結算1個月、繳納違約金1000元處理決定，並約談該店負責人，責令改正存在問題。

案例五：揚州市恆春堂大藥房有限公司違規使用醫保基金

2022年1月，揚州市醫療保障局江都分局對揚州市恆春堂大藥房有限公司進行“門特”零售藥店專項檢查。經查，揚州市恆春堂大藥房有限公司存在超過規定用量銷售藥品、銷售中草藥方劑單味包裝等違反醫保服務協議行為。

2022年12月，揚州市醫療保障局江都分局依據《揚州市區醫保定點協議管理零售藥店-門診特殊病種服務協議》，追回違規使用醫保基金14194.08元，並約談該店負責人，責令改正存在問題。

案例六：張某等11人涉嫌篡改基因檢測報告騙保案

2022年5月，揚州市醫保局收到公安部下發的涉嫌篡改基因檢測報告的線索，對涉及武漢思泰得檢測機構的11名患者申報資料開展調查。經查，張某等11名患者提供的檢測報告均為T790M突變陽性，和公安部提供的在武漢思泰得檢測機構的檢測報告不一致，涉嫌篡改基因檢測報告，騙取醫保基金。

2022年6月，揚州市醫保局依據《轉發省醫保局 省公安廳 省衛生健康委關於進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作的通知》要求，對張某等11人涉嫌欺詐騙保線索移送公安部門進行調查處理。

案例七：李某涉嫌欺詐騙取醫保基金案

2022年5月，揚州市醫保中心邗江分中心數據篩查發現，李某（A）於2020年12月9日-29日期間，在市區多家三級醫療機構多次購藥，涉及醫保統籌基金8000余元。經查，李某（A）已於2020年6月死亡，李某（A）死亡后，李某利用李某（A）醫保身份就診購藥共計20次，使用醫保基金36912.68元。

2022年6月，邗江區醫保部門依據《轉發省醫保局 省公安廳 省衛生健康委關於進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動工作的通知》要求，對李某涉嫌欺詐騙保線索移送公安部門進行調查處理。

案例八：呂某偽造醫療文書案

2022年6月，寶應縣醫保部門在案件調查中發現，醫生呂某偽造醫療文書。經查，患者房某病案中白帶化驗單有手工改動痕跡，經與化驗室相關人員和主治醫生呂某核對，呂某承認為達到用藥指征手動改寫化驗單。

2022年7月，寶應縣醫保部門依據《寶應縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》、《揚州市醫療保障定點醫療機構醫師信用管理辦法（暫行）》，對呂某所在醫療機構責令退回騙取醫保基金，並處騙取金額四倍罰款﹔對呂某偽造醫療文書的行為移交衛生健康主管部門處理，並暫停呂某3個月涉及醫保基金使用的醫療服務。

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