人民網南京4月7日電 4月6日，國家醫療保障局公布違法違規使用醫保基金典型案件，主要涉及為非醫保定點機構提供醫保結算、醫保藥品進銷存不符、串通他人虛開費用單據、留滯醫保卡進行結算等違法違規行為，包括江蘇省蘇州市吳中經濟開發區興盛藥店有限公司等在內的10家機構被點名曝光。

具體案件如下：

一、吉林省長春市誠惠大藥房違法違規使用醫保基金案

2021年6月，吉林省長春市醫療保障局寬城分局根據《吉林省2021年定點醫藥機構現場檢查清單》對長春市誠惠大藥房開展現場檢查，對該藥房的店長和店員分別採集了筆錄，對購藥人進行電話核實詢問。經查，該藥房存在為非醫保定點機構提供醫保結算，共計結算金額360.70元﹔調取該藥店銷售金額排名前11的藥品隨貨同行單與醫保上傳數據進行核對，11種藥品隨貨同行單金額均小於醫保上傳數據，差額累計169234.52元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《2021年度長春市醫療保障定點零售藥店服務協議》《2021年度長春市醫療保障定點零售藥店考核細則》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該藥房違法違規使用的醫保基金，處造成醫保基金損失金額1.5倍罰款541.05元﹔2、追回該藥房醫保上傳金額大於藥品隨貨同行單金額產生的違規費用169234.52元﹔3、解除該藥房醫保服務協議﹔4、扣除該藥房年度考評分15分。目前，損失的醫保基金360.70元和違規費用169234.52元已全部追回，行政罰款541.05元已全部上繳。

二、江蘇省蘇州市吳中經濟開發區興盛藥店有限公司違規使用醫保基金案

2022年7月，江蘇省蘇州市醫療保障局在對定點醫藥機構開展現場檢查過程中發現，蘇州市吳中經濟開發區興盛藥店有限公司存在進銷存不符、代配藥登記不全等違規行為，遂聯合吳中區社保中心通過現場稽查、走訪調查、詢問有關參保人員、票據核實等方式，查實該藥店存在下列違規行為。一是進銷存不符，抽查該藥房2020年4月1日至2022年7月27日期間，骨疏康膠囊等5種藥品進銷存，根據藥店提供的票據、既往清點數據及系統內銷售記錄，發現其中3種藥品進銷存數據存在異常，涉及金額108684.90元﹔二是代配藥登記不全，2020年1月至2022年7月期間，於某某、徐某某等40人次配藥時，該藥店未按規定進行代配藥登記或備案，涉及金額19948.58元。上述行為涉及違規金額合計128633.48元。依據《蘇州市醫療保障定點零售藥店醫療服務協議》《蘇州市社會基本醫療保險定點醫藥機構檢查考核辦法》《蘇州市社會基本醫療保險定點醫藥機構檢查考核評分標准》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回違規金額，2022年度考核預留款不予支付﹔2、日常考核扣30分，記入2022年度考核﹔3、解除與該藥店的醫保服務協議。目前，違規金額128633.48元已全部追回。

三、浙江省湖州市雙林鎮湖州雙林新平民大藥房違法違規使用醫保基金案

2022年7月，浙江省湖州市醫療保障局稽核人員通過數據分析發現，湖州雙林新平民大藥房存在數據異常。稽核人員通過視頻監控以及調取該藥房大額結算單據信息，發現持卡購藥人吳某某並非參保人本人但存在較高頻次的大額購藥情況。經核實，該藥房存在將保健品串換成醫保藥品售賣、協助他人冒名購藥、串通他人虛開費用單據、留滯醫保卡進行結算等違法違規行為，造成醫保基金損失309531.93元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《湖州市定點零售藥店醫療保障服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該藥房違法違規使用的醫保基金﹔2、解除該藥房醫保服務協議﹔3、將該藥房及涉案人員吳某某涉嫌欺詐騙保案件線索移送公安部門立案偵查。目前，損失的醫保基金309531.93元已全部追回。

四、福建省龍岩市懷明醫藥有限公司蓮塘小區分公司違規使用醫保基金案

2022年5月，福建省龍岩市醫療保障基金管理中心新羅管理部收到龍岩市醫療保障局線索交辦通知書，反映龍岩市懷明醫藥有限公司蓮塘小區分公司為非醫保定點的“懷明大藥房（融僑悅府分公司）”提供醫保刷卡服務，進行醫保費用結算。2022年5月5日，執法人員查看龍岩市懷明醫藥有限公司蓮塘小區分公司監控視頻，發現該藥店在參保人未進店實際購藥的情況下，通過刷醫保電子憑証進行醫保費用結算。2022年5月7日，執法人員前往該藥店現場核查，通過詢問涉事店員、店鋪負責人、盤點藥品台賬、核查銷售記錄本，發現部分藥品實際庫存與系統登記庫存不符，銷售本內記錄為非定點零售藥店進行醫保費用結算的信息，涉及醫保基金43551.53元。依據《2021年龍岩市基本醫療保障定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、拒付該藥店違規使用的醫保基金43551.53元﹔2、自2022年5月19日起解除該藥店醫保服務協議。

五、江西省吉安市江西黃慶仁棧華氏大藥房有限公司吉安縣總店違法違規使用醫保基金案

2021年12月，江西省吉安市吉安縣醫療保障局按照吉安市關於開展醫保卡違規兌付現金亂象重點整治工作部署要求，對江西黃慶仁棧華氏大藥房有限公司吉安縣總店開展現場檢查。經查，該藥房存在醫保藥品進銷存不符以及串換藥品等違法違規行為，造成醫保基金損失29773.90元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《吉安縣基本醫療保障定點零售藥店藥品服務協議書》等有關規定，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該藥房退回違法違規使用的醫保基金，並處違法違規金額1倍行政罰款﹔2、扣除履約保証金1000元。目前，損失的醫保基金29773.90元已全部追回，1倍行政罰款29773.90元已全部上繳。

六、湖南省汨羅市湖南仁丹大藥房有限公司大眾北路分公司違法違規使用醫保基金案

2021年6月，湖南省汨羅市醫療保障局收到群眾舉報投訴，反映汨羅市湖南仁丹大藥房有限公司大眾北路分公司涉嫌違規使用醫保基金。汨羅市醫保局執法人員對該藥房開展現場稽查，發現該藥房通過湖南仁丹大藥房有限公司下屬分店和其他藥店得到特殊病種門診（簡稱“特門”）患者相關信息后，協助非特門定點藥店實行特門補償，涉及醫保基金105484.00元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1、拒付該藥房違法違規使用的醫保基金105484.00元，處造成醫保基金損失金額1倍行政處罰﹔2、暫停該藥房特門服務協議6個月。目前，行政罰款105484.00元已全部上繳。

七、貴州省銅仁市思南縣銅仁民康大藥房連鎖有限公司思南青杠坡店違規使用醫保基金案

2022年1月，貴州省銅仁市印江縣醫療保障局接匿名舉報線索，反映印江縣木黃鎮某藥店在沒有取得醫保定點資格的情況下，開展醫保個人賬戶結算業務。經印江縣醫保局初步調查核實，該線索涉及思南縣銅仁民康大藥房連鎖有限公司思南青杠坡店為印江縣域內同一連鎖藥店所屬其他兩家非定點零售藥店提供醫保費用結算。印江縣醫保局取得相關証據后將線索移送至思南縣醫保局（屬地醫保部門），由該局進一步調查處理。經思南縣醫保局進一步調查發現，銅仁民康大藥房連鎖有限公司思南青杠坡店未按要求安裝監控視頻，未要求參保人員在購藥結算單上簽字確認。經核實，該藥房為非定點藥店提供醫保費用結算，涉及610人次，個人賬戶資金共35400.00元。依據《貴州省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《銅仁市基本醫療保險定點零售藥店（連鎖藥店）服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該藥房違規使用的醫保基金﹔2、解除與該藥房簽訂的醫保服務協議。目前，損失的醫保基金35400.00元已全部追回。

八、雲南省昭通市永善縣盛世大藥房違法違規使用醫保基金案

2021年1月，雲南省昭通市永善縣醫療保障局收到舉報線索，反映永善縣盛世大藥房涉嫌為眼鏡店銷售眼鏡提供代刷醫保卡服務的問題。永善縣醫保局組成調查組，通過收集、調取書証、物証、電子數據，詢問當事人，查閱參保人醫療費用結算單原件，以及代刷醫保卡購買眼鏡結算情況。經核實，2018年10月至2020年11月期間，永善縣盛世大藥房為眼鏡店銷售眼鏡提供代刷醫保卡服務，以虛報、假傳數據等方式套取醫保個人賬戶基金86975.00元。依據《中華人民共和國社會保險法》《2020年昭通市醫療保險協議定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該藥房退回違法違規使用的醫保基金，並處2倍罰款﹔2、解除該藥房醫保服務協議。目前，損失的醫保基金86975.00元已全部追回，行政罰款173950.00元已全部上繳。

九、西藏自治區日喀則市西藏順民康醫藥有限公司扎德路分店違法違規使用醫保基金案

2022年2月，西藏自治區日喀則市醫保部門在開展全市定點醫藥機構年終考核時發現，西藏順民康醫藥有限公司扎德路分店店內滯留多張醫保結算憑証（社保卡），且持卡人醫保結算記錄與實時監控視頻記錄不一。經查，該藥店於2021年5月至2022年1月期間把5張醫保結算憑証（社保卡）滯留在店內，並利用滯留的5張社保卡通過多次分時段刷卡結算的方式向參保人員出售保健品，涉及醫保基金14200.00元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該藥店違法違規使用的醫保基金，處違法違規金額2倍行政罰款﹔2、暫停該藥店醫保服務協議6個月。目前，損失的醫保基金14200.00元已全部追回，行政罰款28400.00元已全部上繳。

十、新疆維吾爾自治區塔城市新疆頤仁堂塔城市第二百二十八連鎖藥店違法違規使用醫保基金案

2022年1月，新疆維吾爾自治區塔城市醫療保障局在對定點醫藥機構開展專項檢查中發現，新疆頤仁堂塔城市第二百二十八連鎖藥店涉嫌違規使用醫保基金。檢查人員通過調取該定點零售藥店單筆超過1000.00元結算數據，隨機抽取了部分費用明細開展現場核查。通過核對結算單、零售小票以及查看監控視頻等，發現該藥店存在套刷生活用品、保健品等行為。經核實，該藥店存在使用醫保卡為37人次套刷生活用品、19人次套刷保健品等違法違規行為。藥店實際控股人馮某某和藥店店長王某等人均承認存在上述違法違規行為，涉及醫保基金49129.30元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該藥店違法違規使用的醫保基金，並處2倍罰款﹔2、解除該藥店醫保服務協議。目前，損失的醫保基金49129.30元已全部追回，行政罰款98258.60元已全部上繳。

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