江苏向欺诈骗保说“不” 行政处罚裁量规则出台

　　本报讯（融媒体记者 李花） 昨天，记者从江苏省医保局获悉，该局印发了《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）》（下面简称《规则》），该规则自2020年11月1日起施行。

　　该《规则》所称的基本医疗保险基金是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等基金。此《规则》是我省各级医疗保障行政部门（以下简称行政部门）在对定点医药机构和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金（以下简称欺诈骗保行为）而实施行政处罚时的依据。

　　据悉，《规则》分为几个层级——

　　第一个层级是不处罚情形：事实不清，证据不足的；违法行为显著轻微并及时纠正，且没有造成危害后果的；不满14周岁的公民有违法行为的；精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；违法行为在2年内未被发现的。不过，“违法行为在2年内未被发现的”虽不再给予行政处罚，但应当追回基本医疗保险基金。

　　第二个层级是责令退回基本医疗保险基金并处骗取金额二倍的罚款：定点医疗机构骗取金额在100万元以下的；定点零售药店骗取金额在1万元以下的；参保人员骗取金额在500元以下的。

　　第三个层级是责令退回基本医疗保险基金并处骗取金额三倍的罚款：定点医疗机构骗取金额超过100万元至300万元以下的；定点零售药店骗取金额超过1万元至5万元以下的；参保人员骗取金额超过500元至1千元以下的；虽未达到本层级前三项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后2年内再次发生的。

　　第四个层级是责令退回基本医疗保险基金并处骗取金额四倍的罚款：定点医疗机构骗取金额超过300万元至500万元以下的；定点零售药店骗取金额超过5万元至10万元以下的；参保人员骗取金额超过1千元至1万元以下的；虽未达到层级前三项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后1年内再次发生的。

　　第五个层级是责令退回基本医疗保险基金并处骗取金额五倍的罚款：定点医疗机构骗取金额超过500万元的；定点零售药店骗取金额超过10万元的；参保人员骗取金额超过1万元的；虽未达到本层级前三项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后6个月内再次发生的；组织、教唆他人实施欺诈骗保行为，造成恶劣社会影响的。

　　如违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，按照规定程序移交司法机关。