江苏向欺诈骗保说“不” 行政处罚裁量规则出台

2020年07月12日06:58  来源:南京日报
 
原标题:江苏向欺诈骗保说“不”

  本报讯(融媒体记者 李花) 昨天,记者从江苏省医保局获悉,该局印发了《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则(试行)》(下面简称《规则》),该规则自2020年11月1日起施行。

  该《规则》所称的基本医疗保险基金是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等基金。此《规则》是我省各级医疗保障行政部门(以下简称行政部门)在对定点医药机构和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金(以下简称欺诈骗保行为)而实施行政处罚时的依据。

  据悉,《规则》分为几个层级——

  第一个层级是不处罚情形:事实不清,证据不足的;违法行为显著轻微并及时纠正,且没有造成危害后果的;不满14周岁的公民有违法行为的;精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的;违法行为在2年内未被发现的。不过,“违法行为在2年内未被发现的”虽不再给予行政处罚,但应当追回基本医疗保险基金。

  第二个层级是责令退回基本医疗保险基金并处骗取金额二倍的罚款:定点医疗机构骗取金额在100万元以下的;定点零售药店骗取金额在1万元以下的;参保人员骗取金额在500元以下的。

  第三个层级是责令退回基本医疗保险基金并处骗取金额三倍的罚款:定点医疗机构骗取金额超过100万元至300万元以下的;定点零售药店骗取金额超过1万元至5万元以下的;参保人员骗取金额超过500元至1千元以下的;虽未达到本层级前三项数额标准,但欺诈骗保行为在前次处理后2年内再次发生的。

  第四个层级是责令退回基本医疗保险基金并处骗取金额四倍的罚款:定点医疗机构骗取金额超过300万元至500万元以下的;定点零售药店骗取金额超过5万元至10万元以下的;参保人员骗取金额超过1千元至1万元以下的;虽未达到层级前三项数额标准,但欺诈骗保行为在前次处理后1年内再次发生的。

  第五个层级是责令退回基本医疗保险基金并处骗取金额五倍的罚款:定点医疗机构骗取金额超过500万元的;定点零售药店骗取金额超过10万元的;参保人员骗取金额超过1万元的;虽未达到本层级前三项数额标准,但欺诈骗保行为在前次处理后6个月内再次发生的;组织、教唆他人实施欺诈骗保行为,造成恶劣社会影响的。

  如违法行为涉嫌构成刑事犯罪的,按照规定程序移交司法机关。

(责编:马晓波、张鑫)

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