南通长三角异地就医门诊直接结算覆盖所有病种

今起，我市参保人员在长三角地区异地就医，慢性病、特殊病及居民高血压、糖尿病用药保障发生的门诊费用也可享受“一单制”直接结算。至此，长三角异地就医门诊直接结算实现了对所有病种的全覆盖。

慢病特病异地就医也能直接刷卡

“我市2018年就开始长三角门诊直接联网结算的试点工作，受益人群逐渐扩大，但门特、门慢等特殊病种一直未能纳入。”市医保局副局长顾忠贤说，去年我市完成了基本医疗保险的市级统筹，在构建统一的信息系统时，也将这类人群考虑进去。

新规实行后，我市原慢性病、特殊病、居民“两病”发生费用在待遇限额内可以直接结算，其中终末期肾病透析患者在选择异地就医定点医疗机构发生的年度费用，职工医保限额86400元、居民医保限额60000元。“如果年度内参保人员在南通的定点单位也发生相应费用，则与异地的费用合并计入相应限额。”顾忠贤提醒参保人员，异地就医或者需要变更定点医疗机构，必须在就诊前通过参保地医保经办窗口或南通医保手机APP等途径办理备案变更手续，“在非选定的医疗机构发生的医疗费用，不享受相关特殊病待遇。”

选定合适的机构才能享受待遇

改革取消了我市医保原慢性病、特殊病、居民“两病”的专项检查和用药范围相关规定，但对异地就医的机构作了具体规定。

参保人员在异地进行恶性肿瘤门诊特定放化疗治疗的，应选择一家异地就医门诊联网结算的二级及以上医疗机构作为定点医疗机构；在异地进行终末期肾病门诊透析治疗的，应选择一家异地就医门诊联网结算的具备透析治疗资质的医疗机构；在异地进行门诊器官移植抗排异、肺动脉高压治疗的，应选择一家异地就医门诊联网结算的三级医疗机构。

参保人员与社区卫生服务机构签约的，在签约机构享受待遇的顺序为普通门诊统筹、特殊病、原慢性病、居民“两病”待遇；在其他定点单位就诊时，享受顺序为特殊病、原慢性病、居民“两病”待遇；其普通门诊统筹年度累计限额与特殊病、慢性病、居民“两病”年度累计限额合并计算。特殊病有多个起付标准的，统一合并为600元。

调整相关待遇标准,减轻病人负担

此外，我市还对居民大病保险相关规定进行了完善：一个结算年度内，参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合政策的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准1万元以上的部分，可按规定享受大病保险待遇，“也就是说，大病保险待遇不局限于住院病人，门诊费用超过限额也可以按照标准报销。”顾忠贤说，这一规定也可以减少一些不必要的住院费用，将医保基金用在刀刃上。

为充分发挥医保基金作用、进一步减轻特殊病病人的经济负担，我市还将基本医疗保险药品目录中的注射剂型抗肿瘤靶向药纳入恶性肿瘤门诊特定放化疗待遇保障范围，同时将恶性肿瘤门诊特定放化疗年度费用限额暂调整为10万元。

本报记者 何家玉

本报实习生 周温柔