宿迁女子得了肾衰 买的太平洋“重疾险”却难理赔

最近，宿迁市民陆女士向解忧帮求助，为了能多一份保障，她给自己购买了一份"重大疾病"保险，当时业务员口头宣称，只要生病就可以获得相应理赔。但当陆女士真的生病去理赔时，保险公司又搬出了条条框框，表示暂时无法理赔。陆女士觉得，自己被忽悠了。

号称"生病就赔" 实际有多项附加条件

陆女士告诉记者，2018年12月29号，她经人介绍到太平洋人寿保险宿迁支公司做业务员。为了完成业绩，在一名老业务员推荐下，入职第二天，她就为自己购买了四份保险，其中一份就是"金诺人生重大疾病保险"，每年交费4000元，要连续交满20年。

陆女士说：“老业务员就是跟我口头讲，猫抓狗咬， 只要发生什么病都报，当时也没有合同，合同是半年过后我要求申请给我的。”

合同实在太厚，里面还有很多专业内容，陆女士当时并没有细看。在保险公司干了一年左右，因为完不成业绩，陆女士就离职了。今年2月份，因为老感觉头晕，陆女士先后到宿迁、南京的医院检查，最终被确诊为"慢性肾功能衰竭氮质血症期"，需要长期服药，每个月费用在3000元左右。

这时，陆女士想到了自己购买的重大疾病保险，并找到保险公司要求理赔。可对方却表示，慢性肾衰理赔，还必须要满足：肾小球过滤率小于25%，肌酐大于442微摩尔每升以及病情持续180天这三个条件，目前陆女士一个条件也对不上，所以无法理赔。

“保险公司意思是不能报，也不能赔，不算轻症也不算重症。当时买保险就想着反正发生什么，我这还有一份大病保险，结果这大病保险感觉一点用都没有。”陆女士无奈地说。

陆女士咨询医生后得知，如果对上了保险公司的三个理赔条件，那就已经到了慢性肾衰重症的尿毒症期。事实上，陆女士的疾病发现得比较早，还属于轻症的氮质血症期。陆女士的主治医生米侠告诉她：“你现在肾衰，但是还没达到那个阶段，这一步要达到了就要透析了。”

陆女士表示，这份保险合同上对于慢性肾衰的解释，除了病情持续180天她可以看懂，其他两个条件都是英文字母及数字，她根本看不懂。

她还表示，买保险时，业务员并未告知一定要对上这些条件，确诊为尿毒症才可以理赔。“只要对上这些重大疾病，业务员告诉我就可以报，也没给我讲下面有什么条例。”

那么，业务员究竟有没有告知要达到相关数值才能理赔呢？记者找到太平洋人寿保险宿迁支公司，但无法联系到当时的业务员。面对记者提出的疑问，公司相关负责人的回答也是含糊其辞。“如果我作为客户你作为营销员，你拿这个东西来跟我讲，你的肾上出问题达到这个数值，你觉得我会怎么想，是不是诅咒人的感觉？”

保险业务经理：相关条款客户不问 我们就不讲

不光是公司负责人含糊其辞，在记者自称要购买重大疾病保险时，这位业务经理也表示他们的保险可以保186种疾病，只要有医生的诊断书就可以赔。业务经理说：“如果轻了就赔20%，如果重了就赔100%，肾病只要医生开出来证明，就能报。”

记者又提出，理赔是否需要提供相关检查数值？可能是有所怀疑，这位业务经理又改口表示，像肾衰、糖尿病等疾病理赔需要满足一定条件，如果客户在买保险时没有仔细询问，他们一般也不会告知这些内容，并且有些业务员对涉及医疗知识的保险条款也是一知半解。业务经理说：“不问就不讲了，那要讲了得讲多长时间，这条款一个个讲我能讲一天，那上哪做成保险了。”

对于事关理赔的保险条款，客户不问，保险公司就可以不讲吗？行业主管部门明确表示，如果保险公司这样做，就涉嫌违规销售。宿迁市银保监局工作人员说：“确实是应该说清楚，重要的条款应该都是要告知的。”

律师：保险公司如未如实告知 则需承担理赔责任

江苏苏博律师事务所律师吴波指出，像这种专业性极强的重大疾病保险，业务员在销售时应当详细说明理赔范围，特别是对不属于理赔的范围，更要如实告知。否则，保险公司就要承担相应的理赔责任。“虽然在保险条款里约定了这个肾方面的疾病，只有达到尿毒症标准才可以理赔，但是如果因为你保险公司没有尽到如实告知义务，因此应当作出对你保险公司不利的解释，也就是应当去理赔。”

保险合同是典型的格式合同，因为条款的专业性以及保险术语晦涩难懂，一旦业务员不能明确说明，就会造成投保人和保险公司信息不对称，对投保人来说有失公平，也违反了保险法的诚信原则。在这里记者也提醒消费者，在购买保险时首先要谨慎选择保险公司，其次还应该合理选择保险产品，不要盲目听从推荐。

陆女士最终能否得到一定的理赔，解忧帮将继续关注。

（来源：江苏公共新闻频道/王兵 编辑/国正）