無錫醫保改革邁入DRG時代 考驗醫院精細化管理

業內向來把醫保和醫院稱為“相愛相殺”的一對，雙方的關系一直處於博弈中。科學、合理的醫保支付方能夠對醫療服務行為起到正向引導作用。無錫作為全國30個試點城市之一、全省唯一的試點城市，今年開始對25家二級以上公立醫院正式按DRG實際付費，這意味著無錫醫保支付制度邁入“DRG時代”。

半年下來，DRG付費成績如何？來自無錫市醫保局、醫保中心的統計數據顯示：1-6月份，25家試點醫院實際發生費用163729.50萬元，醫保實際結算總額158736.85萬元，超支比例3.05%，在國家DRG規范標准的5%范圍內，這說明無錫現階段應用DRG付費運行基本平穩。其中，試點醫院CMI（病例組合指數）較去年同期提高0.1，費用消耗指數下降0.0911，時間消耗指數下降0.0218。

DRG到底是什麼？

DRG全稱為“按疾病診斷分組”，這是一種以疾病診斷為主要分類軸、將住院病人進行分類和分組的方法。簡單來說，“這是一種用於醫保付費的管理工具。”無錫市醫保中心副主任魏小蕾解釋，DRG具體是根據住院病人的患病類型、病情嚴重程度、治療方法以及病人個體特征、並發症等因素，將患者分為不同的“疾病診斷相關組”，並以“組”為單位打包確定價格、收費、醫保支付標准等。

醫保支付方式改革探索新路徑

近年來，無錫一直在積極探索醫保支付方式改革的新路徑、新方法，此前在總額預付基礎上開展了按病種付費、按人頭付費等一系列醫保支付方式改革，但過度醫療、醫藥費用增長速度快、醫保基金支付面臨壓力等問題依然存在。“醫保的戰略性購買和價值付費還需要進一步深化。”魏小蕾說。

2017年無錫開始關注DRG醫保付費理念，經過調研、學習，2018年4月開始啟動“DRGs-PPS”項目試點工作，把市區25家二級以上公立醫院納入首批試點醫院。一年多來，醫保部門檢查了25家試點醫院的1.2萬多份病案，採集了170多萬個病案首頁、醫保結算等歷史數據，搭建起統一標准的信息化體系，完成了質控標准等基礎性工作。

2019年國家開始試水DRG改革，6月5日國家醫保局等四部門發布《關於印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，啟動全國30個試點城市的DRG試點。由於“走得早”“基礎好”，無錫被列為30個試點城市之一、江蘇省唯一的試點城市。

傳統的支付方式是醫療機構和醫生“賣”服務，醫保負責“買”。盡管醫保盡力想辦法省錢，加大檢查力度，實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”等“三合理”檢查，但仍然難以改變醫院的經營方式、醫生的用藥習慣。但如果實施了DRG，一切都將發生根本性改變。

按照以病組為單位的項目支付后，醫保支付給醫院的費用會固定在一個費用區間中，醫院在診療這種病中所花費的費用，少於醫保支付費用的，節約費用將成為醫院收入，超出的費用醫院自己承擔。這樣一來，將倒逼醫院不斷提高自己的診療技術，用高超的專業知識主動為病人制定最合理最經濟的治療方案。

它考驗醫院的精細化管理水平

“進入DRG時代，對醫院運行管理的影響是全方位的。”無錫市人民醫院副院長顧曉峰坦言。

首先，推行DRG后，如果醫院能將治療成本控制在價格線以下，即可獲得結余﹔如果治療費用超出價格線，醫院則需承擔超出部分的花銷。因此，醫院要考慮成本管控，實施更高效的運行管理模式。“醫院要算清楚到底花了多少錢，否則何談精細化管理？”顧曉峰說，DRG的原則是“結余留存、風險共擔”，它考驗醫院的精細化管理水平，DRG付費運行后，就能看出醫院的管理水平是否過硬。

其次，DRG引導下，藥價、耗材、檢查這時候通通變成了成本，醫院為了控制成本，必須主動壓縮治療中的水分。這樣一來，能夠有效減少“大處方”“多檢查”，縮短平均住院天數，從而減少患者不必要的醫療支出，讓參保者獲得更加優質高效的醫療服務，提升患者就醫滿意度。

再次，根據DRG付費特點，收治病例越復雜、越嚴重，治療方式越高精尖，醫院所獲得的醫保補償也就越多。這就對醫務人員的診療治療和服務提出了更高要求，推動醫院開展新技術、提升專科水平。如果醫生學術不精、診療不進，是無法降低醫療成本、縮短住院時間的，也無法開展高績效的疾病治療。

對於醫生來說，內生動力在哪裡？一位科主任坦言：“按照過去的醫保支付方式，疑難重症的醫療價值並不能得到充分的肯定，難度大、風險高，收益並不一定高。而DRG則體現了這種正向的推動作用，也就是技術難度越高，醫保支付標准也就越高，這也激勵我們提升自己的醫療水平、診療質量、服務能力。”

無錫市人民醫院DRG評價指標顯示，截至2020年5月份，該院CMI達到1.2621，比2019年提高0.1305（CMI值越高意味著診療病例的難度越大）﹔病組數已實現全覆蓋688組（組數越高意味著醫療服務范圍越廣）﹔費用消耗指數1.0604，比2019年下降0.0779 （指數越低意味著治療費用越低）。

改革期待最終呈現一種良性循環

按照國家要求，試點城市計劃2020年開始試運行，2021年開始正式付費。實際上，從2019年起無錫就進入模擬運行階段，2020年起開始正式付費，比國家要求提早了1年。

與實際結算辦法相比，按照DRG模擬結算，2019年全年醫保基金支付25家試點醫院醫療費用，可實現醫保基金多結余3100萬元，醫保支出有所下降。其中，25家試點醫院的CMI由2018年的1.01提高到1.06，費用消耗指數由2018年的1.05下降到1.03，時間消耗指數由2018年的1.01下降到0.97。這一定程度上體現了試運行后，各試點醫院內部管理有所加強，醫院治療效率提升，收治成本有所控制。在今年國家醫保局發布的對全國30個DRG試點城市2019年工作評估中，無錫市被評為優秀。

為進一步優化完善結算方案，無錫的DRG方案中設定了20個基礎病組，採取區二級費率，進行全市同病同價結算，這是無錫的一大特色。數據顯示，試點醫院基礎組佔比由2019年的10.02%下降到2020年上半年的6.76%，其中三級醫院基礎組佔比由2019年的8.41%下降到了5.37%。這也印証了DRG對於分級診療的助推作用，說明醫保支付方式改革對醫療資源合理配置有正向引導作用。

不過採訪中發現，目前來看，醫生主動自行調整醫療服務行為的動力還不足，業內人士建議要配套加大薪酬制度改革，可以將醫保結余部分用於醫生績效分配，構建合適的激勵和約束機制，進一步提升醫務人員的勞務價值和專家技術價值。

改革還將繼續走向深入。據悉，在25家二級以上公立醫院試點基礎上，明年無錫將再增加30家DRG支付觀察點醫院，包括二級以上民營醫院、社區衛生服務中心等。業界期待最終改革會呈現一種良性循環：醫院努力提升醫療技術，整體診療服務水平隨之不斷攀升﹔患者則用合理的價格享受高質量的醫療服務﹔最終實現醫保基金有結余、醫療機構有盈余、患者負擔可控的共贏局面。（楊明潔）