南通長三角異地就醫門診直接結算覆蓋所有病種

今起，我市參保人員在長三角地區異地就醫，慢性病、特殊病及居民高血壓、糖尿病用藥保障發生的門診費用也可享受“一單制”直接結算。至此，長三角異地就醫門診直接結算實現了對所有病種的全覆蓋。

慢病特病異地就醫也能直接刷卡

“我市2018年就開始長三角門診直接聯網結算的試點工作，受益人群逐漸擴大，但門特、門慢等特殊病種一直未能納入。”市醫保局副局長顧忠賢說，去年我市完成了基本醫療保險的市級統籌，在構建統一的信息系統時，也將這類人群考慮進去。

新規實行后，我市原慢性病、特殊病、居民“兩病”發生費用在待遇限額內可以直接結算，其中終末期腎病透析患者在選擇異地就醫定點醫療機構發生的年度費用，職工醫保限額86400元、居民醫保限額60000元。“如果年度內參保人員在南通的定點單位也發生相應費用，則與異地的費用合並計入相應限額。”顧忠賢提醒參保人員，異地就醫或者需要變更定點醫療機構，必須在就診前通過參保地醫保經辦窗口或南通醫保手機APP等途徑辦理備案變更手續，“在非選定的醫療機構發生的醫療費用，不享受相關特殊病待遇。”

選定合適的機構才能享受待遇

改革取消了我市醫保原慢性病、特殊病、居民“兩病”的專項檢查和用藥范圍相關規定，但對異地就醫的機構作了具體規定。

參保人員在異地進行惡性腫瘤門診特定放化療治療的，應選擇一家異地就醫門診聯網結算的二級及以上醫療機構作為定點醫療機構﹔在異地進行終末期腎病門診透析治療的，應選擇一家異地就醫門診聯網結算的具備透析治療資質的醫療機構﹔在異地進行門診器官移植抗排異、肺動脈高壓治療的，應選擇一家異地就醫門診聯網結算的三級醫療機構。

參保人員與社區衛生服務機構簽約的，在簽約機構享受待遇的順序為普通門診統籌、特殊病、原慢性病、居民“兩病”待遇﹔在其他定點單位就診時，享受順序為特殊病、原慢性病、居民“兩病”待遇﹔其普通門診統籌年度累計限額與特殊病、慢性病、居民“兩病”年度累計限額合並計算。特殊病有多個起付標准的，統一合並為600元。

調整相關待遇標准,減輕病人負擔

此外，我市還對居民大病保險相關規定進行了完善：一個結算年度內，參保人員在規定的定點醫療機構享受基本醫療保險待遇后，符合政策的醫療費用中，個人負擔超過大病保險起付標准1萬元以上的部分，可按規定享受大病保險待遇，“也就是說，大病保險待遇不局限於住院病人，門診費用超過限額也可以按照標准報銷。”顧忠賢說，這一規定也可以減少一些不必要的住院費用，將醫保基金用在刀刃上。

為充分發揮醫保基金作用、進一步減輕特殊病病人的經濟負擔，我市還將基本醫療保險藥品目錄中的注射劑型抗腫瘤靶向藥納入惡性腫瘤門診特定放化療待遇保障范圍，同時將惡性腫瘤門診特定放化療年度費用限額暫調整為10萬元。

本報記者 何家玉

本報實習生 周溫柔