南京一市民出院小結寫有“背部疼痛七余年” 太平洋人壽就拒賠

　　南京市民林女士在2019年10月購買了中國太平洋人壽保險公司的“樂享百萬”醫療險，一年保費541元。今年7月份，她因為背部疼痛在南京鼓樓醫院做了手術。總的醫療費扣除醫保報銷之外，自費大約在14000元左右。出院后林女士找保險公司理賠。在提交了完整材料后，保險公司拒絕賠付。

　　【出院小結寫有“背部疼痛七余年” 保險公司以此拒賠】

　　原來，門診病歷寫了：背痛七年余。保險公司於是核定，林女士屬於帶病投保，拒賠保險費。

　　林女士不認可保險公司的拒賠理由。因為，病歷上所寫背痛七余年，是指她在2015年曾去鼓樓醫院做過檢查，但並沒有問題。

　　當時因為沒檢查出問題，林女士也沒當回事。期間，她偶爾背疼也沒放在心上。這種情況怎麼就屬於帶病投保了呢？“人長這麼大，怎麼也有點疼痛啊什麼的，這很正常，保險公司說我是疾病，帶病，那麼請問我是什麼毛病？當時鼓樓醫院都沒給我個結論是什麼毛病，你們說我是帶病投保，那我帶的是什麼病？”

　　除了購買太平洋保險公司的這份“樂享百萬”醫療險外，林女士還在網上購買了其他保險，相關的保險公司核查了她的住院和看病記錄后，並沒有提出異議。

　　【投保人手術之前的檢查無異常 因此不存在故意隱瞞】

　　那麼，太平洋人壽保險公司認定林女士帶病投保，拒絕賠付的依據是什麼呢？記者陪同林女士再次找到保險公司理賠部。

　　太平洋人壽保險公司理賠專員表示：“不是拒保，我們保的是一個健康體，是沒有任何疼痛、沒有任何症狀的人，就是你之前好好的。如果你有一個症狀，投保前的症狀，包括你買保險的時候，樂享百萬有一個月的觀察期，觀察期內出現的症狀不適，都屬於保險責任免除的，條款上面都有明顯寫明。”

　　他解釋，現在既然鼓樓醫院給出的出院小結上寫了林女士背痛七年，那隻能按照這個來審核：“因為我們單純看她這個出院小結，這個纖維肌痛綜合症就是跟這個背部疼痛7年余是有相關性的，纖維肌瘤就會引起這個背部疼痛，她當時購買的時候直接要跟我們說。”

　　對此，林女士認為：“2015年我來檢查的時候，醫生根本沒有確診我是什麼毛病，那我就自認為我根本沒有毛病，可能只是一點疼痛，我覺得正常人都是這麼理解的。”

　　【保險公司稱會向上級反映 律師認為拒賠理由不充分】

　　林女士說，在投保之前，她沒有任何住院記錄，僅有因背部疼痛就醫的記錄，況且醫生沒有檢查出任何問題。現在幾年過去了，保險公司據此不予理賠，顯然是不公平的。

　　據理力爭后，保險公司同意讓林女士先行遞交紙質審核材料：“線下我們這邊跟領導，跟江蘇分公司這邊再溝通一下，看你這個案子能不能給你通融。”

　　律師說，投保醫療保險前，投保人確實要如實公開自己的既有病史，但像林女士這樣，此前的醫院檢查並沒有明確診斷結論的，顯然不屬於帶有既有病史的范疇。保險公司以此拒賠，缺乏說服力。

　　江蘇泰和律師事務所律師凌建豪表示：“投保前是經過醫院檢查，沒有檢查出來說有疾病，那我認為她就沒有任何疾病。沒有疾病的話她不需要去告知保險公司有這麼一個情況存在，所以保險公司以這個理由進行拒賠的話，我想理由是不充分的。而且很多年之前背疼，是經過醫院檢查沒有問題的，所以我想如果保險公司硬要說現在兩者有關系，那我相信事實不充分。”

　　律師說，如果保險公司在和上級部門溝通后依然拒絕賠付，林女士可向銀保監會投訴，或者直接向法院起訴，維護自己的合法權益。

　　（江蘇廣電總台·融媒體新聞中心記者錢進、潘越報道）

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