宿遷一女子得了“腎衰” 買了太平洋“重疾險”卻難理賠

最近，宿遷市民陸女士向解憂幫求助，為了能多一份保障，她給自己購買了一份"重大疾病"保險，當時業務員口頭宣稱，隻要生病就可以獲得相應理賠。但當陸女士真的生病去理賠時，保險公司又搬出了條條框框，表示暫時無法理賠。陸女士覺得，自己被忽悠了。

號稱"生病就賠" 實際有多項附加條件

陸女士告訴記者，2018年12月29號，她經人介紹到太平洋人壽保險宿遷支公司做業務員。為了完成業績，在一名老業務員推薦下，入職第二天，她就為自己購買了四份保險，其中一份就是"金諾人生重大疾病保險"，每年交費4000元，要連續交滿20年。

陸女士說：“老業務員就是跟我口頭講，貓抓狗咬， 隻要發生什麼病都報，當時也沒有合同，合同是半年過后我要求申請給我的。”

合同實在太厚，裡面還有很多專業內容，陸女士當時並沒有細看。在保險公司干了一年左右，因為完不成業績，陸女士就離職了。今年2月份，因為老感覺頭暈，陸女士先后到宿遷、南京的醫院檢查，最終被確診為"慢性腎功能衰竭氮質血症期"，需要長期服藥，每個月費用在3000元左右。

這時，陸女士想到了自己購買的重大疾病保險，並找到保險公司要求理賠。可對方卻表示，慢性腎衰理賠，還必須要滿足：腎小球過濾率小於25%，肌酐大於442微摩爾每升以及病情持續180天這三個條件，目前陸女士一個條件也對不上，所以無法理賠。

“保險公司意思是不能報，也不能賠，不算輕症也不算重症。當時買保險就想著反正發生什麼，我這還有一份大病保險，結果這大病保險感覺一點用都沒有。”陸女士無奈地說。

陸女士咨詢醫生后得知，如果對上了保險公司的三個理賠條件，那就已經到了慢性腎衰重症的尿毒症期。事實上，陸女士的疾病發現得比較早，還屬於輕症的氮質血症期。陸女士的主治醫生米俠告訴她：“你現在腎衰，但是還沒達到那個階段，這一步要達到了就要透析了。”

陸女士表示，這份保險合同上對於慢性腎衰的解釋，除了病情持續180天她可以看懂，其他兩個條件都是英文字母及數字，她根本看不懂。

她還表示，買保險時，業務員並未告知一定要對上這些條件，確診為尿毒症才可以理賠。“隻要對上這些重大疾病，業務員告訴我就可以報，也沒給我講下面有什麼條例。”

那麼，業務員究竟有沒有告知要達到相關數值才能理賠呢？記者找到太平洋人壽保險宿遷支公司，但無法聯系到當時的業務員。面對記者提出的疑問，公司相關負責人的回答也是含糊其辭。“如果我作為客戶你作為營銷員，你拿這個東西來跟我講，你的腎上出問題達到這個數值，你覺得我會怎麼想，是不是詛咒人的感覺？”

保險業務經理：相關條款客戶不問 我們就不講

不光是公司負責人含糊其辭，在記者自稱要購買重大疾病保險時，這位業務經理也表示他們的保險可以保186種疾病，隻要有醫生的診斷書就可以賠。業務經理說：“如果輕了就賠20%，如果重了就賠100%，腎病隻要醫生開出來証明，就能報。”

記者又提出，理賠是否需要提供相關檢查數值？可能是有所懷疑，這位業務經理又改口表示，像腎衰、糖尿病等疾病理賠需要滿足一定條件，如果客戶在買保險時沒有仔細詢問，他們一般也不會告知這些內容，並且有些業務員對涉及醫療知識的保險條款也是一知半解。業務經理說：“不問就不講了，那要講了得講多長時間，這條款一個個講我能講一天，那上哪做成保險了。”

對於事關理賠的保險條款，客戶不問，保險公司就可以不講嗎？行業主管部門明確表示，如果保險公司這樣做，就涉嫌違規銷售。宿遷市銀保監局工作人員說：“確實是應該說清楚，重要的條款應該都是要告知的。”

律師：保險公司如未如實告知 則需承擔理賠責任

江蘇蘇博律師事務所律師吳波指出，像這種專業性極強的重大疾病保險，業務員在銷售時應當詳細說明理賠范圍，特別是對不屬於理賠的范圍，更要如實告知。否則，保險公司就要承擔相應的理賠責任。“雖然在保險條款裡約定了這個腎方面的疾病，隻有達到尿毒症標准才可以理賠，但是如果因為你保險公司沒有盡到如實告知義務，因此應當作出對你保險公司不利的解釋，也就是應當去理賠。”

保險合同是典型的格式合同，因為條款的專業性以及保險術語晦澀難懂，一旦業務員不能明確說明，就會造成投保人和保險公司信息不對稱，對投保人來說有失公平，也違反了保險法的誠信原則。在這裡記者也提醒消費者，在購買保險時首先要謹慎選擇保險公司，其次還應該合理選擇保險產品，不要盲目聽從推薦。

陸女士最終能否得到一定的理賠，解憂幫將繼續關注。

（來源：江蘇公共新聞頻道/王兵 編輯/國正）